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胫腓近端关节损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，因“摔倒后左膝外侧疼痛、活动受限3小时”于2025年8月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）主诉与现病史

患者3小时前下楼梯时不慎踩空，左侧身体着地，当即感左膝外侧剧烈疼痛，呈刺痛样，活动时疼痛加剧，休息后无明显缓解。伴左膝关节活动受限，无法站立及行走，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无肢体麻木、无力。家属急送我院急诊，急诊行左膝关节X线片检查示：左胫腓近端关节间隙增宽，未见明显骨折征象。为进一步诊治，以“左胫腓近端关节损伤”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：左膝关节外观无明显肿胀，左膝外侧腓骨头处压痛明显（+++），无骨擦音及骨擦感，左胫腓近端关节处可触及压痛，被动活动时疼痛加剧。左膝关节活动度：屈曲30°（正常135°），伸直-5°（正常0°），内旋10°（正常30°），外旋5°（正常40°）。左下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，末梢血运良好，足趾活动正常。浮髌试验阴性，侧方应力试验（内外翻）阴性，抽屉试验（前后）阴性，麦氏征阴性。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年8月10日急诊左膝关节正侧位片示：左胫腓近端关节间隙增宽约4mm（正常约2-3mm），胫腓骨近端骨质未见明显骨折线，膝关节组成骨骨质结构完整，关节面光滑，关节间隙未见明显狭窄。

2.超声检查：2025年8月10日左膝关节超声示：左胫腓近端关节周围软组织增厚，回声不均匀，可见少量液性暗区，范围约1.2-×0.8-，提示左胫腓近端关节周围软组织损伤伴少量积液。

3.CT检查：2025年8月10日左膝关节CT平扫+三维重建示：左胫腓近端关节对应关系欠佳，关节间隙增宽，未见明确骨折及脱位征象，周围软组织肿胀。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），血沉15mm/h（正常0-20mm/h）。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为7分，属于中度疼痛，疼痛主要集中在左膝外侧腓骨头处，活动时疼痛加剧，休息后稍缓解。

2.肢体功能评估：患者左膝关节活动受限，无法站立及行走，日常生活活动能力（ADL）评分30分，属于重度依赖，需家属协助完成进食、洗漱、翻身等日常活动。

3.心理状态评估：患者因突发损伤导致肢体活动受限，担心预后及恢复时间，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。

4.营养状况评估：患者食欲差，近3天进食量较平时减少约1/3，体重55kg，身高160-，体重x（BMI）21.5kg/m2，属于正常范围，但存在营养摄入不足的风险。

5.皮肤状况评估：患者左膝外侧皮肤完整，无破损、压疮，全身皮肤黏膜无异常。但患者需长期卧床，存在压疮发生的风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫腓近端关节损伤及周围软组织损伤有关。

2.肢体活动障碍：与疼痛、关节损伤有关。

3.焦虑：与担心疾病预后及活动受限有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲差、进食量减少有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

6.知识缺乏：与对胫腓近端关节损伤的疾病知识、治疗及康复锻炼方法不了解