胫腓远端韧带扭伤的护理个案.docxVIP

胫腓远端韧带扭伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，公司职员，因“下楼梯时不慎扭伤右踝部1小时”于2025年3月15日14:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。日常喜好慢跑，平均每周运动3-4次，每次约30分钟。

（二）主诉与现病史

患者缘于1小时前下楼梯时，因台阶湿滑不慎踩空，右足内翻位着地，当即感右踝部剧烈疼痛，呈刺痛样，活动受限，无法站立及行走。伴*局部迅速肿胀，无皮肤破损、出血，无麻木、感觉异常，无头晕、恶心呕吐等不适。家属急送至我院急诊科就诊，行右踝关节X线片检查示：右踝关节未见明显骨折征象。为求进一步系统治疗及护理，以“右胫腓远端韧带扭伤（Ⅱ度）”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，未进食水，二便未解，睡眠受疼痛影响较差。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重55kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

2.专科检查：右踝部明显肿胀，以胫腓远端关节间隙及外踝周围为著，肿胀范围约8-×6-，皮温较健侧增高0.5℃（健侧皮温32.0℃，患侧32.5℃）。外踝前下方压痛（+++），内翻应力试验阳性，外翻应力试验阴性，抽屉试验阴性，距骨倾斜试验阳性。右踝关节主动活动度：背伸0°（健侧15°），跖屈30°（健侧45°），内翻5°（健侧20°），外翻10°（健侧25°）。右足背动脉搏动良好，搏动频率与心率一致，末梢血运正常，皮肤颜色红润，感觉无明显异常，各足趾活动自如。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月15日我院急诊科右踝关节正侧位片示：右踝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨折线及骨质破坏征象；关节间隙清晰，未见狭窄或增宽；周围软组织肿胀。

2.超声检查：2025年3月15日右踝关节超声示：右胫腓远端前韧带、距腓前韧带回声不均匀，连续性尚好，未见明显断裂征象，韧带周围软组织回声增强，可见片状液性暗区，范围约2.5-×1.8-，提示韧带损伤伴周围软组织水肿、积液。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛得分为7分，属于中度疼痛，疼痛在活动时加重，休息后稍有缓解，影响睡眠及日常活动。

2.肿胀评估：根据肿胀分级标准，患者右踝部肿胀明显，皮纹消失，属于Ⅱ度肿胀。

3.功能障碍评估：采用踝关节功能评分x（AOFAS）评估，患者目前AOFAS评分为45分，属于重度功能障碍，主要表现为无法站立、行走，踝关节活动受限。

4.心理状态评估：患者因突发injury导致活动受限，担心预后及影响工作，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。

5.自理能力评估：采用巴氏x（BI）评估，患者目前进食、洗漱、如厕、行走等均需他人协助，BI评分为30分，属于重度依赖。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫腓远端韧带损伤、*局部软组织肿胀有关。

2.肢体肿胀：与损伤后*局部毛细血管破裂、出血及组织液渗出有关。

3.躯体活动障碍：与疼痛、肿胀及韧带损伤导致踝关节活动受限有关。

4.焦虑：与担心病情预后、影响工作及生活有关。

5.自理能力缺陷：与肢体活动障碍有关。

6.知识缺乏：与缺乏胫腓远端韧带扭伤的治疗、护理及康复锻炼知识有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、长时间制动及使用支具有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至4分以下。

右踝部肿胀得到控制，肿胀范围缩小，皮温恢复至与健侧基本一致。

患者及家属了解疾病相关知识及初步护理措施，焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

患者自理需求得到满足，无皮肤压疮等并发症发生。

2.中期目标（入院4-7天）：

患者疼痛基本缓