胫骨骨干骨折的护理个案.docxVIP

胫骨骨干骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“车祸致左小腿疼痛、畸形、活动受限2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，自述左小腿剧烈疼痛，VAS疼痛评分8分。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒不良嗜好，已婚，育有一子一女，家人均体健。

（二）入院查体

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg，BMI：22.86kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科查体：左小腿明显肿胀，较右侧增粗约3-，可见皮肤张力增高，*局部皮肤颜色潮红，皮温高于健侧。左胫骨中段可触及明显骨擦感及异常活动，*局部压痛（+++），叩击痛（+），左踝关节及膝关节活动受限。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与健侧一致，左足趾感觉正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒，左足趾自主活动正常。右侧下肢及双上肢未见明显异常。

（三）辅助检查

1.急诊X线片（左小腿正侧位）：左胫骨中段可见不规则骨折线，骨折端移位明显，断端成角约15°，骨皮质不连续，骨髓腔模糊，周围软组织肿胀。左腓骨未见明显骨折征象。

2.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比72.3%，淋巴细胞百分比22.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

4.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.8μmol/L，间接胆红素8.7μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

5.心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联ST-T段未见明显异常。

6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）诊断与分型

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：左胫骨骨干骨折（AO分型：42-B2型，即粉碎性骨折，骨折端有一定程度的移位，但骨折块间尚有部分接触）。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突发骨折担心治疗效果及医疗费用，同时害怕影响后续工作和家庭生活，表现出焦虑情绪，对疾病相关知识了解较少，渴望得到详细的健康指导。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但同样对骨折愈合过程存在担忧。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与骨折端移位、软组织损伤有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与左小腿肿胀、*局部皮肤张力增高、长期卧床压迫有关。

3.有下肢深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动受限、血液回流缓慢有关。

4.焦虑：与担心骨折愈合效果、医疗费用及影响家庭生活有关。

5.知识缺乏：与对胫骨骨折治疗过程、康复锻炼方法及注意事项不了解有关。

6.有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、肠蠕动减慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者左小腿皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

3.患者住院期间无下肢深静脉血栓形成，下肢血液循环良好。

4.患者焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握胫骨骨折相关知识、康复锻炼方法及注意事项。

6.患者住院期间排便通畅，无便秘发生。

（三）护理重点

1.密切观察患者生命体征及左小腿肿胀、疼痛、末梢血液循环情况，及时发现并处理并发症。

2.做好疼痛管理，减轻患者痛苦。

3.指导患者进行适当的功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成及肌肉萎缩。