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胫骨粗隆骨软骨病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，12岁，学生，因“双侧膝关节下方疼痛3个月，加重1周”于2025年6月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧膝关节下方疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因参加学校篮球比赛后疼痛明显加剧，行走时呈跛行步态，夜间偶有痛醒，遂来我院就诊，门诊以“双侧胫骨粗隆骨软骨病”收入院。患者既往体健，无手术史、外伤史，无药物过敏史。平素喜爱运动，每周参加篮球、跑步等体育活动3-4次，每次约1-2小时。家族中无类似疾病史。

（二）身体评估

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高168-，体重52kg，BMI18.5kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

专科评估：双侧膝关节外观无明显肿胀，皮肤温度正常，双侧胫骨粗隆处可触及明显隆起，质地较硬，压痛（+），左侧较右侧明显，按压时患者可出现痛苦表情。膝关节活动度：双侧膝关节屈曲120°，伸展0°，屈曲时疼痛加剧，无关节弹响及摩擦音。浮髌试验（-），侧方应力试验（-），抽屉试验（-）。双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。步态呈轻度跛行，行走时尽量避免患侧下肢负重。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血沉20mm/h，略高于正常参考值（0-15mm/h），提示可能存在轻度炎症反应。C反应蛋白5.2mg/L，在正常范围（0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均正常。

2.影像学检查：双侧膝关节X线正侧位片示：双侧胫骨粗隆骨骺增大、不规则，可见碎裂征象，骨骺线未闭合，左侧胫骨粗隆处可见小骨片分离，周围软组织无明显肿胀。膝关节CT检查示：双侧胫骨粗隆骨皮质增厚，骨骺区密度不均匀，可见多发小囊状低密度影，左侧明显，未见关节内游离体。膝关节MRI检查示：双侧胫骨粗隆骨骺信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及STIR序列呈高信号，提示骨骺水肿，周围软组织未见明显异常信号，交叉韧带、半月板形态及信号正常。

（四）心理社会评估

患者为初中生，性格开朗，平素喜爱运动，入院后因疼痛导致活动受限，无法参加喜爱的篮球运动，担心影响学业及体育成绩，出现焦虑情绪。与医护人员沟通时表现出对疾病预后的担忧，询问“什么时候能好？还能继续打篮球吗？”。患者父母对孩子病情较为重视，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在过度保护心理，担心孩子病情加重或留下后遗症。家庭经济条件良好，能承担治疗及护理费用。患者在校期间与同学关系融洽，住院期间有同学前来探望，给予心理支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫骨粗隆骨骺损伤、炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、活动受限有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、影响运动及学业有关。

4.知识缺乏：与患者及家属对胫骨粗隆骨软骨病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

5.有受伤的风险：与步态异常、活动受限有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的6分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，膝关节活动度改善，可独立完成日常活动，步态恢复正常。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病预后有正确认识。

4.患者及家属掌握胫骨粗隆骨软骨病的相关知识，包括病因、治疗方法、护理要点及康复锻炼方法。

5.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

（三）护理措施计划

针对以上护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：

1.疼痛护理：采用休息、物理治疗、药物治疗等综合措施缓解疼痛，密切观察疼痛变化情况。

2.活动与康复护理：指导患者合理休息与活动，制定个性化康复锻炼计划，逐步恢复膝关节功能及躯体活动能力。

3.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

4.健康宣教：通过多种方式向患者及家属进行疾病相关知识宣教，提