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肠粘连个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，52岁，已婚，农民。因“腹部手术后反复腹痛、腹胀2年，加重伴停止排气排便3天”于2024年5月10日入院。患者2年前因急性阑尾炎在当地医院行阑尾切除术，术后恢复顺利。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟20年，每日10支，偶有饮酒。

（二）病情描述

患者入院前2年开始出现腹部隐痛，呈阵发性，多位于脐周及下腹部，每次发作持续数分钟至半小时不等，可自行缓解，伴有轻度腹胀，未予重视。入院前3天，患者进食油腻食物后上述症状明显加重，腹痛转为持续性胀痛，程度较剧烈，难以忍受，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约500ml，有酸臭味，无咖啡样物及鲜血。同时出现停止排气排便，自觉腹部明显膨隆，遂来我院就诊，门诊以“肠粘连、粘连性肠梗阻”收入院。

入院时查体：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。皮肤黏膜无黄染，弹性可，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，可见胃肠型及蠕动波，腹部压痛明显，以脐周及右下腹为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，每分钟6-8次。

（三）检查数据

实验室检查

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10?/L。

血生化：血清钾3.2mmol/L，血清钠130mmol/L，血清氯95mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐76μmol/L，总胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，淀粉酶50U/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

影像学检查

腹部X线平片：立位片示中上腹可见多个阶梯状液气平面，肠管扩张明显，结肠内少量气体。

腹部CT：腹腔内可见肠管粘连成团，部分小肠肠管扩张，肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊，未见明显游离气体及液体。

其他检查

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈下未见游离气体。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肠粘连导致肠管痉挛、肠腔压力增高有关

诊断依据：患者主诉腹部持续性胀痛，程度剧烈，VAS评分8分，腹部压痛明显，肠鸣音亢进。

（二）体液不足：与呕吐、禁食、肠腔积液有关

诊断依据：患者呕吐量约500ml，已3天未进食，血生化示血清钾3.2mmol/L，血清钠130mmol/L，血清氯95mmol/L，均低于正常范围，皮肤弹性稍差。

（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化吸收障碍有关

诊断依据：患者3天未进食，既往有反复腹痛、腹胀影响进食，入院时精神萎靡，体重较入院前1个月下降2kg。

（四）焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关

诊断依据：患者表现为情绪紧张、烦躁，反复询问病情及治疗效果，夜间睡眠差。

（五）潜在并发症：肠坏死、感染性休克、肠瘘

诊断依据：患者肠粘连时间长，此次肠梗阻症状明显，肠管扩张明显，存在肠壁缺血、坏死的风险，若病情进展可能出现感染性休克；手术治疗后也可能出现肠瘘等并发症。

（六）知识缺乏：与对肠粘连疾病的认知不足、缺乏术后康复及预防复发的知识有关

诊断依据：患者对肠粘连的病因、诱发因素、治疗方法及预防措施不了解，术后不知道如何进行饮食和活动管理。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划

（1）密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每2小时评估一次VAS评分。

（2）遵医嘱给予禁食、胃肠减压，减轻肠腔压力，缓解疼痛。

（3）遵医嘱应用解痉止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱10mg，观察药物疗效及不良反应。

（4）给予患者舒适的体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

（5）采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸等，转移患者注意力。

目标

（1）24小时内患者腹痛症状减轻，VAS评分降至4分以下。

（2）72小时内患者腹痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下。

（二）针对体液不足的护理计划与目标

护理计划

（1）建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，补充生理盐水、葡萄糖溶液及电解质，纠正水、电解质紊乱。

（2）记录24小时出入量，密切观察尿量变化，维持尿量在30ml/h以上。

（3）监测生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼