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多梦个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，已婚，某公司中层管理人员。因“夜间多梦反复发作3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无精神疾病家族史，无药物过敏史。

（二）症状表现

患者3个月前开始出现夜间多梦现象，起初每晚做梦2-3次，多为工作相关的紧张场景，如项目赶工、员工管理冲突等，晨起后稍感疲惫，但不影响日间工作生活。近1周来，多梦症状明显加重，每晚做梦4-6次，梦境内容更为复杂混乱，常出现被追赶、考试失利等焦虑场景，导致患者夜间频繁觉醒，每次觉醒后需30分钟左右才能再次入睡。晨起后患者感到明显的头晕、头痛、精神萎靡，日间注意力难以集中，工作效率大幅下降，且伴有烦躁、易怒等情绪改变。患者自述因担心夜间多梦，出现入睡困难，上床后需1-2小时才能入睡。

（三）相关检查

多导睡眠图（PSG）检查（2025年3月8日）：睡眠潜伏期85分钟，睡眠总时间4.5小时，睡眠效率62%。REM睡眠占比32%，较正常参考值（20%-25%）偏高；NREM睡眠中，N1期占比18%（正常5%-10%），N2期占比40%（正常45%-55%），N3期占比10%（正常20%-25%）。夜间觉醒次数5次，总觉醒时间95分钟。

心理评估：焦虑自评量表（SAS）得分65分，提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）得分52分，提示轻度抑郁；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）得分16分，提示存在严重睡眠障碍。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能等均在正常范围内。

影像学检查：头颅CT检查未见明显异常。

（四）生活习惯评估

患者平时工作压力较大，经常加班至晚上10-11点，回家后习惯躺在床上刷手机处理工作信息或浏览新闻，平均每天使用电子设备至凌晨12点左右。周末偶尔会熬夜追剧，次日上午补觉。饮食方面，患者因工作应酬较多，每周有3-4次饮酒，每次饮白酒约2-3两，且有吸烟习惯，每天吸烟10-15支。

二、护理问题与诊断

（一）睡眠形态紊乱

与夜间多梦、频繁觉醒、入睡困难有关。患者睡眠潜伏期延长（85分钟），睡眠总时间缩短（4.5小时），睡眠效率低（62%），REM睡眠占比异常升高，N3期睡眠占比明显降低，符合睡眠形态紊乱的诊断。

（二）焦虑情绪

与睡眠质量差、工作压力大及对多梦症状的担忧有关。患者SAS得分65分，存在中度焦虑，表现为烦躁、易怒，且因担心夜间多梦而进一步加重入睡困难。

（三）日间功能障碍

与夜间睡眠质量差有关。患者出现头晕、头痛、精神萎靡、注意力不集中、工作效率下降等情况。

（四）不良生活习惯

包括作息不规律、睡前使用电子设备、吸烟、饮酒等，这些因素可能加重多梦及睡眠障碍。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者入睡潜伏期缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至2次以内。

患者焦虑情绪有所缓解，SAS得分降至50分以下。

患者了解多梦及睡眠障碍的相关知识，认识到不良生活习惯对睡眠的影响。

（二）中期目标（入院2-3周）

患者每晚做梦次数减少至2-3次，睡眠总时间延长至6-7小时，睡眠效率提高至75%以上。

患者日间头晕、头痛、精神萎靡等症状明显改善，注意力集中度提高，工作效率有所回升。

患者逐渐纠正不良生活习惯，建立规律的作息时间，睡前减少电子设备使用。

（三）长期目标（出院后1-3个月）

患者睡眠恢复正常，每晚做梦次数1-2次，睡眠总时间保持在7-8小时，睡眠效率维持在85%以上，PSG检查各项指标基本在正常范围内。

患者焦虑情绪消失，SAS得分降至50分以下，SDS得分降至50分以下。

患者养成良好的生活习惯，能够自主管理睡眠，预防多梦及睡眠障碍的复发。

四、护理过程与干预措施

（一）睡眠卫生指导

营造良好的睡眠环境：保持病房安静、光线柔和，温度控制在20-24℃，湿度保持在50%-60%。指导患者在家中也保持类似的睡眠环境，使用遮光窗帘、耳塞等辅助改善睡眠环境。

调整作息时间：帮助患者制定规律的作息表，要求患者每天固定时间上床睡觉（晚上10点）和起床（早上6点），即使周末也不例外。护士每天早晚进行监督，确保患者遵守作息时间。

睡前行为干预：指导患者睡前1小时停止使用电子设备，避免接触蓝光刺激。可进行一些放松活动，如温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟）、阅读纸质书籍、听舒缓的音乐等。禁止患者睡前思考工作问题或进行剧烈运