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院感绩效质控考核内容

考核内容

分值

评分细则

扣分

科室感染管理领导小组职责的执行，科室感染管理工作的开展（培训、考核、手卫生督导，持续改进措施）

1

未建立科室院感染管理领导小组不得分，职责不明确扣0.2分，感染管理工作不落实逐项扣0.2分

医务人员院感知识的全员培训出勤、考核，全员培训考核≥85分，每月科室提问考核、手卫生技能考核≥95分

1

全员培训除病假、值班，不出勤每人次扣0.1分，每月质控考核≤95分一人次扣0.2分，全员培训考核≤85分一人次扣0.1分

科室日常保洁、消毒、隔离、灭菌工作的落实

1

一项内容落实不到位扣0.25分

多重耐药菌医院感染控制管理工作

1

无多重耐药菌规章制度和防控措施扣0.3分，控制措施不合格扣0.3分，未实施监管或无改进扣0.4分

手卫生设施配置符合要求，医务人员手卫生的依从性管理

1

手卫生设施配置不符合要求扣0.5分，未按手卫生指征执行者每人次扣0.1分（以院感办督导为准）

医院感染发病率≤8%，清洁切口感染率≤0.5%，医院感染病例的报告、登记、分析评价和持续改进

1

发现1例漏报不得分，迟报扣0.25分，科室未做感染病例登记、分析汇总，持续改进扣0.5分

无菌技术操作、无菌物品、一次性医疗用品管理

1

一人次操作不规范扣0.1分，无菌物品管理不规范扣0.3分，出现过期失效的一次性医疗用品扣0.3分

医务人员职业防护措施的落实

1

科室未配置符合标准的消毒与防护用品扣0.5分，人员防护措施执行不规范扣0.5分

医疗废物盛放容器、标识及处置（分类、登记交接）

1

医疗废物盛放容器不标准扣0.3分，分类不清、混放扣0.4分，登记交接不规范扣0.3分

环境卫生学监测（医务人员手、物表、空气、消毒剂、灭菌剂）

1

每项次1件采样不合格扣0.2分