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胫骨结节幼年型骨软骨病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，12岁，学生，因“双侧膝关节下方疼痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者自幼喜爱运动，尤其擅长篮球，近半年来每周参加篮球训练4-5次，每次训练时长约1.5小时。3个月前患者无明显诱因出现双侧膝关节下方疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前患者在篮球训练中跳跃落地时突发右侧膝关节下方剧烈疼痛，伴*局部肿胀，休息后疼痛未缓解，遂来我院就诊，门诊以“双侧胫骨结节骨软骨病（右侧急性期）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往体健，无手术史、外伤史，无食物及药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。否认家族遗传病史。

（二）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高165-，体重52kg，BMI19.1kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：双侧膝关节无明显畸形，右侧胫骨结节处明显肿胀，*局部皮肤温度较对侧升高，压痛（+++），可触及直径约1.5-的骨性隆起，质地硬，活动度差。左侧胫骨结节处轻度肿胀，压痛（+），可触及直径约1.0-的骨性隆起。双侧膝关节活动度：右侧膝关节伸直0°，屈曲120°，屈曲时疼痛加剧；左侧膝关节伸直0°，屈曲135°，屈曲时疼痛轻度加重。麦氏征（-），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），浮髌试验（-）。双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环正常。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数225×10?/L，各项指标均在正常范围。血沉20mm/h，轻度升高（正常参考值0-20mm/h），提示可能存在*局部炎症反应。C反应蛋白6.5mg/L（正常参考值0-10mg/L），在正常范围内。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均正常。

2.影像学检查：双侧膝关节X线片（2025年3月10日）：右侧胫骨结节骨骺增大、不规则，可见碎裂现象，骨骺线模糊，周围软组织肿胀；左侧胫骨结节骨骺轻度增大，形态欠规则，骨骺线清晰，周围软组织轻度肿胀。影像学诊断符合双侧胫骨结节幼年型骨软骨病表现，右侧病变较左侧严重。双侧膝关节超声检查（2025年3月10日）：右侧胫骨结节表面软组织增厚，厚度约0.8-，内部回声不均匀，可见散在低回声区，CDFI示*局部血流信号轻度增多；左侧胫骨结节表面软组织厚度约0.5-，回声欠均匀，CDFI示*局部血流信号正常。双侧髌腱连续性良好，未见明显撕裂征象，髌上囊未见明显积液。

3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，右侧膝关节下方疼痛评分为7分（静息时）、9分（活动时）；左侧膝关节下方疼痛评分为3分（静息时）、5分（活动时）。

（四）心理社会评估

患者为青春期男性，性格开朗，活泼好动，对篮球运动有浓厚兴趣。入院后因疼痛导致活动受限，无法正常参加篮球训练和学校体育课，担心影响运动成绩和学习进度，出现焦虑情绪。与医护人员沟通时表现出对疾病预后的担忧，询问“什么时候能好”“以后还能打篮球吗”等问题。患者家庭关系和睦，父母对其病情重视，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在过度保护的心理，担心患者再次受伤。患者所在学校老师和同学对其情况较为关心，多次电hua问候。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫骨结节骨骺炎症、*局部软组织肿胀有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、医嘱限制活动有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、影响运动和学习有关。

4.知识缺乏：与患者及家属对胫骨结节幼年型骨软骨病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

5.有受伤的风险：与疼痛导致活动不协调、康复过程中运动不当有关。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者双侧膝关节下方疼痛明显缓解，右侧NRS评分降至3分以下（静息时）、5分以下（活动时），左侧NRS评分降至1分以下（