胫骨近端骨折的护理个案.docxVIP

胫骨近端骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，因“车祸致左膝部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者退休前为中学教师，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者2小时前骑自行车外出购物时，被同向行驶的电动车撞倒，左膝部先着地，当即感左膝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左下肢活动受限，无法站立及行走。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。被路人送至我院急诊，急诊行左膝关节X线片示：左胫骨近端粉碎性骨折，骨折线累及胫骨平台。为求进一步治疗，急诊以“左胫骨近端骨折”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，未进食水，睡眠差，大小便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.一般情况：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP142/86mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高162-，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

2.专科检查：左膝部明显肿胀，较右侧增粗约3-，*局部皮肤张力高，皮温略高于健侧，可见皮下瘀斑，范围约8-×6-，以左膝内侧明显。左膝关节周围压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动。左膝关节主动及被动活动均明显受限，伸直0°，屈曲仅能达30°。左下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，搏动有力，双侧足背动脉搏动对称。左踝关节及足趾活动正常，皮肤感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒。右侧膝关节及下肢未见明显异常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：急诊左膝关节X线片（片号：XR20250310086）示：左胫骨近端可见多发骨折线，骨折块粉碎，胫骨平台关节面塌陷，关节间隙变窄，未见明显移位的游离骨块，腓骨小头未见骨折征象。左膝关节正侧位片示：左胫骨近端骨质连续性中断，骨折线累及胫骨平台，骨折端移位不明显，周围软组织肿胀。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖7.8mmol/L（空腹），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。糖化血红蛋白6.5%。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）疾病诊断与分型

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查，诊断为：1.左胫骨近端粉碎性骨折（SchatzkerⅤ型）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。

Schatzker分型是目前临床常用的胫骨平台骨折分型方法，其中Ⅴ型骨折表现为内外侧胫骨平台骨折，通常为粉碎性，伴不同程度的关节面塌陷，常合并膝关节韧带及半月板损伤，治疗难度较大，术后并发症发生率较高。

（六）心理社会评估

患者为退休教师，平时生活自理能力良好，突然遭遇外伤导致骨折，需卧床休息及手术治疗，担心术后恢复情况及影响日常生活，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、情绪低落，反复向医护人员询问病情及治疗方案。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对骨折术后护理知识了解较少，存在担忧心理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与骨折端移位、软组织损伤及*局部肿胀有关。

2