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胫骨骨折不连接的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“右侧胫骨骨折术后10个月，伤口愈合不良伴*局部疼痛、活动受限3个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，否认吸烟、饮酒史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自述近3个月因骨折愈合不佳导致睡眠质量下降，夜间常因疼痛醒来，饮食量较前减少约1/4。

（二）病史采集

患者于2024年5月在工地作业时不慎从3米高处坠落，右侧下肢先着地，当即感右侧小腿剧烈疼痛、肿胀、活动不能，被紧急送往当地医院就诊。急诊行X线检查示：右侧胫骨中下段粉碎性骨折，骨折线清晰，骨折端移位明显。当日在硬膜外麻醉下行“右侧胫骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后给予预防感染、消肿、止痛等对症治疗，术后2周伤口拆线，愈合良好后出院。出院时医嘱告知患者避免负重行走，每月复查X线片，根据骨折愈合情况逐渐增加活动量。

患者出院后严格遵医嘱卧床休息，佩戴下肢支具，未负重行走。术后3个月复查X线片示：骨折端可见少量骨痂形成，骨折线模糊，内固定物位置良好。医生建议可部分负重行走，患者遂开始扶拐逐渐增加负重。术后6个月复查X线片示：骨折端骨痂生长缓慢，骨折线仍可见，内固定物无松动、断裂。医生给予口服钙剂、维生素D等药物促进骨愈合，并嘱咐患者减少负重强度，继续观察。术后8个月患者自觉右侧小腿出现轻微疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未引起重视。术后10个月疼痛明显加重，伴*局部肿胀，伤口处出现窦道，有少量淡黄色渗出液，遂来我院就诊，门诊以“右侧胫骨骨折术后不连接伴感染？”收入院。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。右侧小腿中下段可见一长约15-手术瘢痕，瘢痕中段有一0.5-×0.3-窦道，窦道口周围皮肤红肿，触之皮温稍高，按压窦道周围有轻微压痛，可挤出少量淡黄色稀薄渗出液，无异味。右侧小腿肿胀明显，较左侧小腿周径增粗约2-（髌骨上缘10-处左侧周径38-，右侧40-；髌骨下缘10-处左侧周径32-，右侧34-）。右侧踝关节活动受限，背伸可达0°，跖屈可达-30°，足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，末梢血运可，毛细血管充盈时间＜2秒。左侧下肢无异常，双侧髋关节、膝关节活动正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血沉（ESR）25mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值0-10mg/L）；血生化：白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L，血糖5.2mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）85U/L（正常参考值40-150U/L）；肝肾功能、电解质均正常。窦道分泌物培养+药敏试验：结果待回报。

2.影像学检查：右侧胫骨正侧位X线片（2025年3月10日）示：右侧胫骨中下段骨折术后改变，骨折端可见明显间隙，骨折线清晰，无明显骨痂形成，骨折端骨质轻度疏松，内固定钢板及螺钉位置良好，无松动、断裂征象。右侧小腿MRI（2025年3月11日）示：右侧胫骨中下段骨折端骨髓水肿，周围软组织肿胀，肌间隙内可见少量渗出信号，窦道形成，与骨折端相通，未见明显脓肿形成。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者自述静息时疼痛评分为3分，活动后疼痛评分为6分，影响日常生活和睡眠。疼痛性质为持续性胀痛，活动后加重，休息后可部分缓解。

2.肢体功能评估：患者右侧下肢负重能力差，目前需扶双拐行走，不能完全负重，右侧踝关节活动受限，日常生活活动能力（ADL）评分65分（中度依赖），主要依赖他人协助完成穿衣、洗澡等活动。

3.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者近3个月饮食量减少，体重无明显下降，白蛋白处于正常下限，营养状况为轻度营养不良风险。

4.心理状态评估：患者因骨折长期不愈合，反复就医，担心治疗效果及日后工作能力，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分（轻度焦虑）；同时因活动受限，生活质量下降，存在一定的抑郁情绪，抑郁自评x（SDS）评分52分（轻度抑郁）。

5.感染风险评估：患者存在窦道形成，ESR、CRP轻度升高，存在感染风险，需密切观察窦道分泌物情况及全身感染症状。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与骨折不连接、*局部炎症反应有关。

2.肢体活动障碍：与骨折不愈合、疼痛、活动受限有关。