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胫骨近端后脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“车祸致左膝部疼痛、活动受限3小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3小时前驾驶摩托车与小型轿车发生追尾事故，患者被抛出车外，左膝部先着地，当即感左膝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及活动左膝关节，伴左膝部明显肿胀。现场未行特殊处理，由急救车送至我院急诊。急诊行左膝关节X线片检查示：左胫骨近端向后脱位，未见明显骨折征象。为进一步治疗，以“左胫骨近端后脱位”收入我科。患者自发病以来，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，二便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

2.专科检查：左膝部明显肿胀，周径较右膝增大约4-（左膝周径42-，右膝周径38-），左膝部皮肤张力高，皮温较对侧稍高，未见皮肤破损及皮下淤血。左膝关节呈半屈曲位，约30°，无法主动及被动伸直或屈曲。胫骨近端向后移位，可触及胫骨平台后缘明显突出，髌腱松弛，髌骨活动度减小。左膝内外侧副韧带止点处压痛明显，抽屉试验因疼痛无法完成，Lachman试验无法配合，轴移试验阴性。左踝关节活动正常，足背动脉搏动有力，约80次/分，足背皮肤感觉正常，末梢血运良好，双侧足趾活动自如。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日急诊左膝关节正侧位片示：左胫骨近端向后移位，关节间隙消失，未见明显骨折线，膝关节组成骨骨质结构完整，未见骨质增生及破坏征象。

2.超声检查：2025年3月10日急诊左膝关节超声示：左膝关节腔内可见大量液性暗区，最大深度约2.5-，提示左膝关节积液；左膝内外侧副韧带连续性尚可，未见明显断裂征象；髌腱连续性完整，未见异常回声。

3.CT检查：2025年3月10日急诊左膝关节CT平扫示：左胫骨近端向后脱位，关节面对位不良，未见明确骨折碎片，膝关节周围软组织肿胀，可见皮下气肿影。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

（五）病情评估与诊断

根据患者车祸外伤史、左膝部疼痛肿胀活动受限的临床表现、体格检查示左胫骨近端向后移位及辅助检查结果，目前诊断为：左胫骨近端后脱位。同时，患者存在左膝关节积液、软组织损伤，需警惕创伤后炎症反应加重及血管神经损伤等并发症。患者目前生命体征平稳，无明显休克征象，但左膝部肿胀明显，需及时复位并采取有效的消肿止痛措施。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫骨近端脱位及软组织损伤有关。

2.肢体肿胀：与关节脱位后*局部出血、水肿有关。

3.躯体活动障碍：与疼痛、关节脱位及治疗限制有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力高及制动有关。

5.有血管神经损伤的风险：与胫骨近端脱位压迫周围血管神经有关。

6.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关。

7.知识缺乏：与缺乏胫骨近端后脱位的治疗及康复知识有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者左膝部肿胀