胫骨骨折的护理个案.docxVIP

胫骨骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“外伤后左小腿疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已告知戒烟戒酒的重要性，患者表示愿意配合。

（二）主诉与现病史

患者于2025年8月10日12:00在工地作业时，不慎从3米高处坠落，左侧小腿先着地，当即出现左小腿剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴明显肿胀，无法站立及行走，活动受限。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀。被工友紧急送至我院急诊，急诊行左小腿X线片检查示：左胫骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。为求进一步治疗，急诊以“左胫骨中段粉碎性骨折”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食水，大小便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位（需他人协助），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：左小腿中段明显肿胀，较对侧增粗约4-，*局部皮肤张力高，可见皮下瘀斑，范围约5-×8-。左胫骨中段可触及明显骨擦感及异常活动，压痛（+++），叩击痛（+++）。左踝关节及膝关节活动受限，左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致，左足趾感觉正常，末梢血液循环良好，左足趾自主活动可。右侧下肢未见明显异常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年8月10日急诊左小腿正侧位片示：左胫骨中段可见粉碎性骨折线，骨折断端移位明显，骨折块碎小，周围软组织肿胀。左腓骨未见明显骨折征象。

2.血常规：2025年8月10日13:00急诊检查示：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

3.凝血功能：2025年8月10日13:10急诊检查示：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

4.血生化：2025年8月10日13:20急诊检查示：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，磷1.1mmol/L。

5.心电图：2025年8月10日13:30急诊检查示：窦性心律，心率88次/分，各导联P-QRS-T波群形态正常，未见明显ST-T段异常。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时左小腿疼痛评分为8分，疼痛剧烈，影响休息及情绪。

2.肢体功能评估：左下肢活动受限，无法站立及行走，左踝关节及膝关节活动度明显降低，左足趾活动正常。

3.皮肤完整性评估：左小腿中段皮肤完整，但肿胀明显，皮肤张力高，存在皮肤破损及压疮的风险。

4.营养状况评估：患者平素饮食规律，以普食为主，营养中等，体重x22.5kg/m2，无营养不良征象。

5.心理状态评估：患者因突发骨折，担心治疗效果及预后，害怕影响今后工作及生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。

6.睡眠质量评估：因疼痛及焦虑影响，患者睡眠质量差，匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分为12分，属于睡眠障碍。

7.安全风险评估：患者下肢活动受限，存在跌倒的风险；左小腿肿胀明显，存在骨筋膜室综合征的风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左胫骨骨折导致的组织损伤及骨折断端移位有关。

2.肢体活动障碍