恶心个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，55岁，于2025年1月10日因“胃癌术后6个月，反复恶心1周”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压达150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130/85mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。患者有30年吸烟史，每日吸烟10支，已戒烟3个月；偶尔饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮啤酒约500ml，已戒酒6个月。家族中无类似恶性肿瘤病史。

（二）病情描述

患者6个月前因胃癌行胃癌根治术，术后恢复良好。术后进行辅助化疗，采用奥沙利铂联合卡培他滨方案，目前为第4个化疗周期。近1周来，患者无明显诱因出现反复恶心，呈阵发性发作，每日发作3-5次，多在进食后半小时左右出现，恶心程度较为剧烈，严重时伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100-200ml，无咖啡样物及胆汁。恶心发作时患者自觉上腹部不适、腹胀，伴有头晕、乏力。由于频繁恶心呕吐，患者进食量明显减少，每日进食量约为术前的1/3，以流质饮食为主，近1周体重下降2kg。患者精神状态较差，睡眠质量下降，入睡困难，夜间易醒。

（三）检查数据

血常规：白细胞计数3.5×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10?/L。

生化指标：血清白蛋白32g/L，总蛋白60g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

腹部超声：提示胃癌术后改变，腹腔内未见明显积液及肿大淋巴结。

胃镜检查：吻合口通畅，黏膜轻度充血水肿，未见明显溃疡及出血。

呕吐物潜血试验：阴性。

二、护理问题与诊断

（一）恶心：与胃癌术后化疗药物副作用有关

诊断依据：患者胃癌术后进行奥沙利铂联合卡培他滨化疗，近1周出现反复恶心，进食后症状加重，符合化疗药物所致胃肠道反应的特点。

（二）营养失调：低于机体需要量，与恶心、呕吐导致进食减少有关

诊断依据：患者因频繁恶心呕吐，进食量明显减少，每日进食量仅为术前的1/3，近1周体重下降2kg，血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），总蛋白60g/L（正常范围65-85g/L），均低于正常水平。

（三）睡眠形态紊乱：与恶心不适、焦虑有关

诊断依据：患者因恶心症状频繁发作，导致身体不适，同时担心病情及化疗效果，出现入睡困难，夜间易醒，睡眠质量下降。

（四）活动无耐力：与营养摄入不足、恶心导致体能消耗有关

诊断依据：患者进食减少，营养摄入不足，且因恶心不适导致体能消耗增加，出现头晕、乏力，日常活动耐力下降，如步行50米即感疲劳。

（五）焦虑：与疾病预后、化疗副作用有关

诊断依据：患者担心胃癌病情进展，对化疗带来的恶心等副作用感到恐惧和不安，精神状态较差，情绪低落。

三、护理计划与目标

（一）针对恶心问题

护理计划：遵医嘱给予止吐药物治疗，同时采取饮食指导、环境调整等护理措施，减轻患者恶心症状。

护理目标：

短期目标：48小时内患者恶心发作次数减少至每日1-2次，恶心程度减轻。

长期目标：1周内患者恶心症状基本缓解，无呕吐发生。

（二）针对营养失调问题

护理计划：根据患者口味和耐受情况制定个性化饮食方案，指导患者少量多餐，必要时给予肠内营养支持。

护理目标：

短期目标：3天内患者每日进食量增加至术前的1/2，体重不再下降。

长期目标：1周内患者每日进食量恢复至术前的2/3，血清白蛋白和总蛋白水平有所上升。

（三）针对睡眠形态紊乱问题

护理计划：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，指导患者放松技巧，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。

护理目标：

短期目标：3天内患者入睡时间缩短至30分钟以内，夜间醒来次数减少至1次以内。

长期目标：1周内患者睡眠时长达到6-7小时，睡眠质量明显改善。

（四）针对活动无耐力问题

护理计划：根据患者体能状况制定循序渐进的活动计划，同时保证充足的营养供应，增强患者体能。

护理目标：

短期目标：3天内患者步行100米无明显疲劳感。

长期目标：1周内患者日常活动耐力明显提高，可独立完成洗漱、穿衣等日常活动。

（五）针对焦虑问题

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导和疾病相关知识宣教，增强患者治疗信心。

护理目标：

短期目标：3天内患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员交流。

长期目标：1周内患者焦虑情绪明显改善，积极配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）恶心症状的护理干预

药物干预：遵