乳糜胸个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，52岁，于2025年3月10日因“持续性胸闷、气促1周，加重伴左侧胸痛2天”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者1周前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后症状加重，休息后可稍缓解，未予重视。2天前上述症状加重，同时出现左侧胸部隐痛，呈持续性，深呼吸时疼痛加剧，伴乏力、食欲减退，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胸部X线检查提示左侧胸腔大量积液，以“左侧胸腔积液原因待查”收入院。

（三）入院检查

体格检查：T36.6℃，P98次/分，R24次/分，BP118/76mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇无发绀，颈静脉无怒张。左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，左侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：总蛋白58g/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，甘油三酯1.2mmol/L，胆固醇4.5mmol/L，电解质未见明显异常。

影像学检查：胸部CT示左侧胸腔大量液性低密度影，纵隔略向右移位，肺组织受压，未见明显占位性病变。

胸腔穿刺检查：于左侧胸腔行穿刺术，抽出乳白色浑浊液体约800ml，送检示乳糜试验阳性，液体中甘油三酯含量3.8mmol/L，胆固醇1.2mmol/L，符合乳糜胸诊断。

（四）病情评估

患者目前存在左侧大量乳糜胸，因胸腔积液压迫肺组织，导致胸闷、气促、胸痛等症状，影响呼吸功能。同时，由于乳糜液大量丢失，患者出现低蛋白血症（白蛋白30g/L），存在营养失调风险。患者精神状态欠佳，对疾病认知不足，存在焦虑情绪。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与胸腔内大量乳糜液积聚压迫肺组织，使肺通气及换气功能受限有关。患者表现为胸闷、气促，呼吸频率24次/分，左侧呼吸音消失，胸部CT提示肺组织受压。

（二）营养失调：低于机体需要量

与乳糜液大量丢失，导致蛋白质、脂肪、维生素等营养物质丢失过多有关。患者白蛋白30g/L，低于正常范围，出现乏力、食欲减退等症状。

（三）急性疼痛：左侧胸痛

与胸腔积液刺激胸膜及胸膜摩擦有关。患者左侧胸部隐痛，深呼吸时加剧，影响休息和活动。

（四）有感染的风险

与胸腔穿刺、胸腔闭式引流等有创操作有关，且患者营养状况欠佳，机体免疫力下降。

（五）焦虑

与对疾病预后不确定、治疗过程复杂及担心治疗效果有关。患者精神萎靡，情绪低落，多次向医护人员询问病情及治疗方案。

（六）知识缺乏

与对乳糜胸的病因、治疗方法、护理要点及康复知识不了解有关。患者对疾病相关知识知之甚少，不能很好地配合治疗和护理。

三、护理计划与目标

（一）针对气体交换受损

护理计划：密切监测呼吸功能，协助患者采取合适体位，促进胸腔积液排出，维持有效通气。

目标：患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上，胸部影像学检查提示胸腔积液量减少。

（二）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，监测营养指标变化。

目标：患者白蛋白水平逐渐升高，1周内达到35g/L以上，乏力、食欲减退症状改善，体重稳定或略有增加。

（三）针对急性疼痛：左侧胸痛

护理计划：评估疼痛程度，采取有效的止痛措施，如遵医嘱使用止痛药物，指导患者放松技巧等。

目标：患者疼痛评分（采用数字评分法）降至3分以下，疼痛不影响休息和睡眠，能进行适当活动。

（四）针对有感染的风险

护理计划：严格执行无菌操作，加强胸腔闭式引流管护理，监测体温及血常规变化，增强患者免疫力。

目标：患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规指标正常。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，加强沟通，向患者介绍疾病相关知识及治疗成功案例，减轻其心理负担。

目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，情绪稳定。

（六）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属介绍乳糜胸的相关知识、治疗方法、护理要点及康复注意事项。

目标：患者及家属能说出乳糜胸的主要病因、治疗护理要点及康复注意事项，能主动配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）气体交换受损的护理

病情监测：密切观察患者的呼吸频率、节律、深