脱水个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。于2025年7月20日因“呕吐、腹泻3天，伴口渴、尿少1天”入院。患者3天前食用不洁食物后出现呕吐，每日3-4次，为胃内容物，量约200ml/次，伴有腹泻，每日5-6次，为稀水样便，量约300ml/次，无脓血便，伴轻度腹痛，无发热、寒战。1天前出现明显口渴，口唇干燥，尿量较前减少，约500ml/日，尿色深黄，精神状态略显萎靡，遂来我院就诊。入院时体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，体重65kg，较平时下降2kg。

（二）身体评估

一般状况：患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自动体位。口唇干燥，口腔黏膜无溃疡，舌质红，苔少。

皮肤黏膜：皮肤弹性差，捏起腹部皮肤后恢复时间约5秒，眼窝轻度凹陷，球结膜轻度充血、干燥。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约8次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.3%，红细胞计数5.8×1012/L，血红蛋白165g/L，血小板计数250×10?/L。

血生化：血清钠148mmol/L，血清钾3.2mmol/L，血清氯105mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐86μmol/L，血糖5.6mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L。

尿常规：尿比重1.030，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（+）。

粪便常规：白细胞（+），红细胞（-），潜血试验（-）。

血气分析：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?98mmHg，HCO??16mmol/L，BE-8mmol/L。

（四）诊断结果

急性胃肠炎

中度脱水（高渗性脱水倾向）

低钾血症

代谢性酸中毒

二、护理问题与诊断

（一）体液不足

与呕吐、腹泻导致体液丢失过多有关。患者呕吐、腹泻3天，每日体液丢失量约2100-2700ml（呕吐量3-4次×200ml+腹泻量5-6次×300ml），且摄入量不足，表现为口渴、尿量减少（500ml/日）、皮肤弹性差、眼窝凹陷、血钠升高（148mmol/L）、尿素氮升高（8.5mmol/L）。

（二）营养失调：低于机体需要量

与呕吐、腹泻导致营养物质摄入不足、丢失过多有关。患者3天内进食量明显减少，且呕吐、腹泻丢失大量消化液，含有一定量的蛋白质、电解质等营养物质，体重较平时下降2kg。

（三）电解质紊乱：低钾血症

与呕吐、腹泻导致钾离子丢失过多有关。患者血清钾3.2mmol/L，低于正常范围（3.5-5.5mmol/L），可能出现肌肉无力、腹胀、心律失常等风险。

（四）代谢性酸中毒

与腹泻丢失大量碱性物质有关。血气分析示pH7.32，HCO??16mmol/L，BE-8mmol/L，提示存在代谢性酸中毒。

（五）有皮肤完整性受损的风险

与脱水导致皮肤弹性差、干燥有关。患者皮肤弹性差，长期卧床或体位不当可能导致皮肤受压，增加皮肤破损的风险。

（六）焦虑

与疾病带来的不适、对病情恢复的担忧有关。患者因呕吐、腹泻等不适症状，以及对自身病情的不了解，表现出焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院24-48小时内）

患者体液不足得到纠正，尿量恢复至1500ml/日以上，尿比重降至1.015-1.025之间。

患者生命体征平稳，脉搏维持在60-100次/分，血压维持在120/80mmHg左右。

患者血清钾恢复至3.5mmol/L以上，代谢性酸中毒得到改善，pH恢复至7.35-7.45之间，HCO??恢复至22-27mmol/L之间。

患者呕吐、腹泻症状减轻，呕吐次数减少至每日1次以下，腹泻次数减少至每日3次以下。

（二）中期目标（入院3-7天内）

患者脱水症状完全缓解，皮肤弹性良好，眼窝无凹陷，口唇湿润。

患者营养状况得到改善，能够正常进食，体重不再下降。

患者电解质及酸碱平衡维持正常。

患者皮肤保持完整，无破损、压疮等情况发生。

（三）长期目标（出院时）

患者急性胃肠炎症状完全消失，饮食、排便恢复正常。

患者掌握预防脱水及急性胃肠炎的相关知识，能够自我护理，减少疾病复发的风险。

患者焦虑情绪缓解，心态良好。

四、护理过程与干预措施

（一）体液不足的护理

补液护理：迅速建立两