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消瘦个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，48岁，于2024年3月10日因“近1年体重明显下降，伴乏力、食欲减退”入院。患者既往有慢性胃炎病史3年，平时偶有上腹部不适，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）发病情况

患者近1年来无明显诱因出现体重下降，从原来的65kg降至48kg，下降幅度达17kg，同时伴有全身乏力，活动后加重，食欲明显减退，每日进食量约为正常时的1/2，偶有恶心感，无呕吐、腹痛、腹泻等症状。近3个月来，上述症状加重，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“消瘦原因待查”收入院。

（三）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。患者神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，皮肤黏膜苍白，弹性差，毛发干枯。

皮肤黏膜：全身皮肤干燥，无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。

四肢脊柱：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数4.5×10?/L，参考值4-10×10?/L；红细胞计数3.2×1012/L，参考值4.3-5.8×1012/L；血红蛋白85g/L，参考值130-175g/L；血小板计数200×10?/L，参考值125-350×10?/L。提示中度贫血。

生化检查：总蛋白55g/L，参考值65-85g/L；白蛋白30g/L，参考值40-55g/L；球蛋白25g/L，参考值20-30g/L；谷丙转氨酶25U/L，参考值5-40U/L；谷草转氨酶22U/L，参考值5-40U/L；总胆红素15μmol/L，参考值5.1-19μmol/L；空腹血糖5.0mmol/L，参考值3.9-6.1mmol/L；肌酐65μmol/L，参考值57-97μmol/L；尿素氮5.0mmol/L，参考值3.1-8.2mmol/L。提示低蛋白血症。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.0ng/ml，参考值0-5ng/ml；甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，参考值0-7ng/ml；糖类抗原19-9（CA19-9）20U/ml，参考值0-37U/ml，均在正常范围内。

粪便常规+潜血：未见异常，潜血试验阴性。

胃镜检查：胃黏膜充血、水肿，散在糜烂点，病理活检提示慢性非萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生。

（五）心理社会评估

患者因体重明显下降，担心自己患有恶性疾病，存在焦虑情绪，情绪低落，对治疗缺乏信心。患者为公司职员，家庭经济状况良好，妻子及子女对其关心照顾周到，社会支持系统完善。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、慢性胃炎导致消化吸收障碍有关

依据：患者近1年体重下降17kg，血红蛋白85g/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，均低于正常范围，存在中度贫血和低蛋白血症。

（二）活动无耐力与体重下降、贫血导致机体携氧能力降低有关

依据：患者全身乏力，活动后加重，日常活动受到一定限制。

（三）焦虑与担心疾病预后、对消瘦原因不确定有关

依据：患者情绪低落，对治疗缺乏信心，自述担心患有恶性疾病。

（四）知识缺乏：缺乏关于慢性胃炎饮食调理及营养支持的相关知识

依据：患者既往有慢性胃炎病史，但未规律治疗，对疾病的饮食注意事项及如何进行营养补充不了解。

（五）潜在并发症：压疮与患者消瘦、活动减少有关

依据：患者体型消瘦，皮肤弹性差，长期卧床或活动减少时易发生压疮。

三、护理计划与目标

（一）针对营养失调：低于机体需要量

短期目标：患者入院1周内食欲有所改善，每日进食量较入院时增加20%。

中期目标：患者入院2周内体重停止下降，血红蛋白上升至90g/L以上，白蛋白上升至35g/L以上。

长期目标：患者出院时体重较入院时增加1-2kg，血红蛋白、白蛋白恢复至正常范围。

（二）针对活动无耐力

短期目标：患者入院3天内能够在床上自主翻身、坐起，无明显不适。

中期目标：患者入院1周内能够在室内缓慢行走50米，不出现明显乏力。

长期目标：患者出院时能够独立