新生儿个案护理.docxVIP

新生儿个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者张某，男，2025年7月10日于我院产科顺产出生，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。父母均健康，无家族遗传性疾病史，母亲孕期定期产检，各项指标均正常，无妊娠期并发症。

（二）入院原因及病情描述

出生后第5天，患儿出现拒奶、嗜睡症状，同时伴有皮肤黄染逐渐加重，由颜面部蔓延至躯干及四肢。家长发现后带其来我院就诊，门诊以“新生儿高胆红素血症”收入院。入院时患儿体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，体重3.0kg。皮肤黄染明显，经皮胆红素测定值为25mg/dl。

（三）相关检查数据

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板250×10?/L。

血清胆红素：总胆红素380μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素365μmol/L。

血型检查：患儿A型血，母亲O型血，Coomb试验阳性。

肝功能：谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶35U/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L。

腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。

（四）全身状况评估

皮肤黏膜：全身皮肤重度黄染，无皮疹、出血点，弹性可，指压回血时间约1秒。

头部：前囟平软，大小约1.5cm×1.5cm，颅骨无缺损，头发分布均匀。

眼部：双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜黄染明显，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻部：鼻腔通畅，无分泌物堵塞。

口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及鹅口疮，牙龈无红肿。

颈部：颈部柔软，无抵抗，活动自如，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹胀，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢活动自如，肌张力正常，关节无畸形，指（趾）甲发育良好。

神经系统：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射均存在，无异常。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤黄染与血清胆红素水平过高有关

患儿入院时经皮胆红素测定值为25mg/dl，血清总胆红素380μmol/L，间接胆红素365μmol/L，皮肤黏膜黄染明显，符合高胆红素血症的表现。

（二）营养失调：低于机体需要量与拒奶有关

患儿出现拒奶症状，入院时体重较出生时下降0.2kg，提示营养摄入不足，无法满足机体代谢需求。

（三）潜在并发症：胆红素脑病

由于患儿血清胆红素水平过高，间接胆红素具有脂溶性，易透过血-脑屏障进入中枢神经系统，可能引发胆红素脑病，严重影响神经系统发育。

（四）有感染的风险与机体抵抗力低下有关

新生儿免疫系统尚未发育完善，机体抵抗力较弱，加上住院期间各种操作可能增加感染的机会。

（五）家长焦虑与患儿病情及对疾病知识缺乏有关

家长对新生儿高胆红素血症的病因、治疗及预后不了解，看到患儿病情后容易产生焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对皮肤黄染

护理计划：采用蓝光照射治疗降低血清胆红素水平；密切监测血清胆红素变化；观察皮肤黄染消退情况。

目标：入院后48-72小时内血清胆红素水平降至205μmol/L以下，皮肤黄染明显减轻，7天内皮肤黄染基本消退。

（二）针对营养失调

护理计划：合理喂养，保证营养摄入；监测体重变化；观察患儿进食情况。

目标：24小时内患儿能顺利进食，奶量逐渐增加，3天内恢复出生体重，每周体重增长150-200g。

（三）针对潜在并发症：胆红素脑病

护理计划：密切观察患儿神经系统症状；及时处理高胆红素血症；做好病情监测与记录。

目标：住院期间不发生胆红素脑病。

（四）针对有感染的风险

护理计划：严格执行无菌操作；加强皮肤护理；保持病室环境清洁；监测体温及感染指标。

目标：住院期间患儿无感染发生，体温维持在36.5-37.5℃，血常规等感染指标正常。

（五）针对家长焦虑

护理计划：向家长讲解疾病相关知识；及时沟通患儿病情；给予心理支持。

目标：3天内家长焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。

四、护理过程与干预措施

（一）皮肤黄染的护理

蓝光照射治疗护理

（1）入院后立即为患儿进行蓝光照射治疗，采用双面蓝光箱，波长425-475nm。治疗前清洁患儿皮肤，剪短指甲，戴上眼罩保护眼睛，穿上纸尿裤保护会阴部。

（2）调节蓝光箱温度至30-32℃，湿度55-65%。将患儿放入蓝光箱中，保证其身体大部分皮肤暴露在蓝光下，每2小时更换一次体位，使全身皮肤均匀受光。

（3）密切观察患儿在蓝光照射期间的反应，如体温、呼吸、精神状态等，每小时监测