胸外伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年7月10日14时因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。

（二）受伤经过

患者当日在工地3米高脚手架上作业时，不慎失足坠落，右侧胸部撞击地面钢管，当即出现右侧胸部剧烈疼痛，伴呼吸困难，随呼吸、咳嗽时疼痛加剧，无昏迷、呕吐，无咯血。工友立即拨打120，由急救车送入我院急诊。

（三）入院时病情评估

症状与体征：患者神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。主诉右侧胸部持续性锐痛，疼痛评分7分（数字评分法）。口唇轻度发绀，呼吸急促，呼吸频率28次/分，胸廓对称，右侧胸壁可见约5cm×3cm皮肤擦伤，局部肿胀、压痛明显，可触及骨擦感，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音消失。心率112次/分，律齐，血压98/65mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

辅助检查：

（1）胸部X线片：右侧第4-6肋骨骨折，断端移位，右侧气胸，肺组织压缩约40%。

（2）胸部CT：右侧第4-6肋骨骨折，右侧气胸，右侧胸腔少量积液，肺挫伤。

（3）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

（4）动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L。

（5）心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肋骨骨折、胸壁软组织损伤有关

诊断依据：患者主诉右侧胸部剧烈疼痛，疼痛评分7分，随呼吸、咳嗽时疼痛加剧，局部压痛明显，可触及骨擦感。

（二）气体交换受损：与气胸、肺挫伤导致肺通气及换气功能障碍有关

诊断依据：患者出现呼吸困难，呼吸频率28次/分，口唇轻度发绀，血氧饱和度90%（未吸氧），动脉血气分析示PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，胸部X线及CT示右侧气胸、肺挫伤。

（三）清理呼吸道无效：与疼痛不敢咳嗽、咳痰，呼吸道分泌物增多有关

诊断依据：患者因胸部疼痛，惧怕咳嗽导致痰液积聚，听诊肺部可闻及少许湿啰音。

（四）焦虑：与突发创伤、担心病情及预后有关

诊断依据：患者精神紧张，表情痛苦，反复询问病情，对治疗和恢复存在担忧。

（五）潜在并发症：肺部感染、血胸、肋骨骨折愈合不良、脓胸等

诊断依据：患者存在肋骨骨折、气胸、肺挫伤，胸部创伤后机体抵抗力下降，呼吸道分泌物不易排出，易引发肺部感染；骨折断端可能损伤血管导致血胸；若护理不当，肋骨骨折可能愈合不良；气胸若处理不及时或不当，可能发展为脓胸。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法缓解疼痛。

护理目标：

（1）患者疼痛评分在入院24小时内降至4分以下。

（2）患者能主动配合咳嗽、深呼吸等护理操作，不因疼痛而拒绝。

（二）针对气体交换受损

护理计划：及时行胸腔闭式引流术，改善气胸状况，监测呼吸功能，维持有效通气。

护理目标：

（1）患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分。

（2）血氧饱和度在吸氧状态下维持在95%以上，动脉血气分析指标恢复正常。

（3）右侧气胸消失，肺组织复张良好。

（三）针对清理呼吸道无效

护理计划：协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅，遵医嘱使用祛痰药物。

护理目标：

（1）患者能有效咳出痰液，肺部啰音减少或消失。

（2）呼吸道通畅，无痰液堵塞现象。

（四）针对焦虑

护理计划：加强与患者沟通，给予心理支持，介绍疾病相关知识及治疗成功案例。

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

（五）针对潜在并发症

护理计划：密切观察病情变化，做好胸腔闭式引流护理，协助患者进行功能锻炼，遵医嘱使用抗生素预防感染。

护理目标：患者未发生肺部感染、血胸、肋骨骨折愈合不良、脓胸等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：入院后遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，之后每6小时评估患者疼痛情况，疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。患者在入院后1小时疼痛评分降至5分，6小时后降至3分，未出现明显药物不良反应。

非药物止痛：

（1）协助患者取舒适体位，一般取半坐卧位，以减轻胸部压力，缓解疼痛。

（2）用胸带适当固定胸部，松紧度以能容纳一手指为宜，减少胸廓活动度，减轻骨折断端摩擦引起的疼痛。

（3）指导患者在咳嗽、深呼吸或活动时，用手按压患