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氧疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，65岁，退休工人，于2025年7月10日因“咳嗽、咳痰、喘息加重5天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史40年，每日吸烟20支，已戒烟2年。有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制一般。

（二）现病史

患者5天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状加重，痰液为黄脓色，黏稠不易咳出，量约50ml/日。同时伴有喘息明显，活动后加重，休息时也感呼吸困难。无发热、胸痛、咯血等症状。在家自行吸入沙丁胺醇气雾剂后症状无明显缓解，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）在未吸氧状态下为82%。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音及湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

血气分析（未吸氧）：pH7.28，动脉血氧分压（PaO?）48mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）65mmHg，碳酸氢根（HCO??）28mmol/L，剩余碱（BE）-3mmol/L。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，红细胞计数5.8×1012/L，血红蛋白165g/L，血小板计数250×10?/L。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，可见散在斑片状高密度影，提示慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染。

肺功能检查：第一秒用力呼气容积（FEV?）1.2L，用力肺活量（FVC）2.5L，FEV?/FVC48%，提示重度阻塞性通气功能障碍。

血糖检查：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L。

肝肾功能检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，均在正常范围内。

（五）入院诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭

高血压2级（很高危）

2型糖尿病

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与气道炎症、痉挛及分泌物增多导致通气和换气功能障碍有关。依据：患者口唇发绀，SpO?在未吸氧状态下为82%，血气分析示PaO?48mmHg，PaCO?65mmHg。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力有关。依据：患者咳嗽、咳痰，痰液为黄脓色，黏稠不易咳出，双肺可闻及湿啰音。

（三）活动无耐力

与缺氧、呼吸困难有关。依据：患者喘息明显，活动后加重，休息时也感呼吸困难，精神萎靡。

（四）焦虑

与疾病反复发作、担心预后有关。依据：患者入院后情绪低落，对治疗缺乏信心，时常询问病情。

（五）潜在并发症：肺性脑病、心力衰竭、电解质紊乱等

与呼吸衰竭、缺氧及二氧化碳潴留有关。患者目前PaCO?65mmHg，存在二氧化碳潴留，若病情进一步加重，可能出现上述并发症。

（六）知识缺乏

与对疾病的认知不足、氧疗知识缺乏有关。依据：患者在院外未规范进行氧疗，对氧疗的重要性及注意事项不了解。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损

护理计划：给予氧疗，改善通气和换气功能；遵医嘱使用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物；监测血气分析和SpO?变化。

目标：患者SpO?维持在88%-92%；动脉血氧分压（PaO?）维持在60-80mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）维持在50-60mmHg，呼吸困难症状缓解。

（二）清理呼吸道无效

护理计划：协助患者有效咳嗽、排痰；给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时进行吸痰。

目标：患者痰液易于咳出，痰量减少至10ml/日以下，双肺湿啰音减少或消失。

（三）活动无耐力

护理计划：合理安排患者的活动与休息，避免过度劳累；根据患者的耐受程度，逐渐增加活动量。

目标：患者活动耐力逐渐提高，能在床上进行简单的自主活动，如翻身、坐起等，活动后呼吸困难症状无明显加重。

（四）焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导；向患者介绍疾病的治疗方法和预后，增强其治疗信心。

目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）潜在并发症

护理计划：密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征及病情变化；监测血气分析、电解质等指标；遵医嘱及时处理异常情况。

目标：患者未发生肺性脑病、心力衰竭、电解质紊乱