家庭经济困难学生认定申请表2.docx

家庭经济困难学生认定申请表

基本情况

姓名

×××

性别

女

出生年月

年月

籍贯

××省

××市

身份证号码

×××

家庭人口

5《与家庭成员

情况致》

手机号码

×××

家庭

通讯

信息

详细通讯地址

家庭现住址或者户锦所在地详细写到居住地地址含门牌号

邮政编码

×××

家长手机号码

×××

家族成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

×××

42

父子

××省××市××县××村

农民

A

健康

×××

41

母子

××省××市××县××村

农民

B

健康

X××

17

兄妹

××省××市××县××中学

学生

0

继康

X××

15.

兄弟

X×省××市××县××中学

学生

0

健康

特殊群体

类型

原建档立卡贫困家庭学生：□是口否：最低生活保障家庭学生：□是□否；

特困供养学生：口是口否：孤残学生：□是口否：烈士子女：口是口否：

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是口否；注：根据自己情况实际填写

影响家庭

经济状况

有关信息

家庭人均年收入(A+B+0+0)/5(人11总数)根据实际情况填写元。

家庭造受自然灾害情况；;无/若有，请简要描述。家庭造受突发意外事件；无/若在，请简要描述。

家庭成员因残疾、年迈面劳动能力弱情况：