虱肺炎个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，农民，因“发热、咳嗽、咳痰伴胸闷气促5天”于2025年3月10日入院。患者长期居住在农村老旧房屋，卫生条件较差，家中饲养家禽，近期发现衣物及床铺上有虱子活动。

（二）现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈持续性，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳黄色脓性痰，量较多，约50-80ml/日，伴有胸闷、气促，活动后症状加重。无咯血、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。在家自行服用“阿莫西林胶囊、布洛芬片”（具体剂量不详），症状未见明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

（四）个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，吸烟20年，每日10-15支，偶尔饮酒，无冶游史。

（五）体格检查

T39.2℃，P118次/分，R26次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性热病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧腋窝及腹股沟可触及数个黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，有轻度压痛。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及散在湿性啰音，以右下肺为著。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（六）实验室检查

血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L。

痰涂片及培养：痰涂片可见大量革兰阴性杆菌及少量白细胞，痰培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感。

血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

血气分析：pH7.38，PaCO?35mmHg，PaO?65mmHg，SaO?92%（未吸氧状态）。

（七）影像学检查

胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，右下肺可见斑片状、片状高密度影，边界模糊，部分实变，考虑肺部感染性病变。

（八）其他检查

心电图示：窦性心动过速。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与肺部细菌感染有关。患者入院时体温39.2℃，伴有畏寒、寒战，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，肺部存在感染病灶。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、量多，咳嗽无力有关。患者咳黄色脓性痰，量较多，不易咳出，双肺可闻及湿性啰音。

（三）气体交换受损

与肺部炎症导致肺通气、换气功能障碍有关。患者出现胸闷、气促，口唇轻度发绀，血气分析示PaO?65mmHg，SaO?92%。

（四）营养失调：低于机体需要量

与发热、感染导致机体消耗增加，摄入不足有关。患者精神萎靡，食欲差，近期体重较前下降约2kg。

（五）活动无耐力

与缺氧、发热、体力消耗有关。患者活动后胸闷、气促加重，日常生活自理能力下降。

（六）焦虑

与疾病预后不确定、住院环境陌生有关。患者表现出对病情的担忧，频繁询问医护人员病情进展。

（七）知识缺乏

与对虱肺炎的病因、治疗、预防及护理知识不了解有关。患者不清楚虱子与肺部感染的关系，缺乏相关的自我护理知识。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；遵医嘱给予物理降温及药物降温；补充足够的水分，促进散热；保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。

护理目标：患者体温在入院48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常体温（36.3-37.2℃）。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：指导患者有效咳嗽、咳痰；遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时给予吸痰；观察痰液的颜色、性质、量及气味。

护理目标：患者能有效咳出痰液，双肺湿性啰音在3-5天内减少或消失。

（三）针对气体交换受损

护理计划：给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上；监测呼吸频率、节律及深度；观察口唇、甲床发绀情况；遵医嘱给予抗感染、平喘等药物治疗。

护理目标：患者胸闷、气促症状在5-7天内缓解，血气分析指标恢复正常。

（四）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者的营养状况及饮食喜好；制定合理的饮食计划，给予高热量、高