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心悸个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，62岁，退休教师，于2024年3月10日因“反复心悸3月余，加重1周”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、心律失常等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）发病情况

患者3月前无明显诱因出现心悸，呈突发突止，每次持续数分钟至半小时不等，发作时自觉心跳加快、心慌，无胸痛、胸闷、头晕、黑矇等症状，休息后可自行缓解，未予重视。1周前心悸发作频率增加，每日发作3-4次，持续时间最长可达1小时，发作时伴轻微胸闷，为求进一步诊治入院。

（三）入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心界不大，心率88次/分，律不齐，可闻及期前收缩，每分钟5-6次，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心律，频发室性期前收缩，部分呈二联律，ST-T未见明显异常。

动态心电图（入院前1天）：总心搏数102568次，平均心率71次/分，最慢心率52次/分（凌晨3时），最快心率135次/分（上午10时活动后），频发室性期前收缩，共12568次，占总心搏数12.2%，可见成对室早及短阵室速（3次，每次持续3-5秒）。

心脏超声：左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数62%，各房室内径正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态及功能未见异常，心包腔未见积液。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能：肌酐86μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素15.6pmol/L，均在正常范围。

心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml，均正常。

（五）诊断

心律失常：频发室性期前收缩，短阵室性心动过速

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力：与心悸发作导致机体耗氧量增加有关

患者心悸发作时自觉心跳加快、心慌，活动后症状加重，日常活动如散步、爬楼梯时易诱发心悸，导致活动耐力下降。

（二）焦虑：与心悸反复发作、担心疾病预后有关

患者因心悸频繁发作，影响日常生活，担心自己患有严重心脏病，表现为情绪紧张、失眠，入院后多次向医护人员询问病情及治疗效果。

（三）知识缺乏：与对心律失常的病因、治疗、预防及自我护理知识不了解有关

患者既往未系统学习过心律失常相关知识，对疾病的诱发因素、用药注意事项、自我监测方法等不清楚，如不知道如何避免心悸发作，对所服药物的作用及不良反应不了解。

（四）潜在并发症：心力衰竭、心源性猝死

患者存在频发室性期前收缩及短阵室速，有发展为严重心律失常导致心力衰竭、心源性猝死的风险。

（五）睡眠形态紊乱：与心悸发作、焦虑情绪有关

患者因夜间偶发心悸及担心病情，出现入睡困难、多梦，每晚睡眠时间仅4-5小时，白天精神略显疲惫。

三、护理计划与目标

（一）活动无耐力的护理计划与目标

计划：评估患者活动耐力水平，制定个性化活动计划；指导患者在心悸发作时立即停止活动，卧床休息；监测患者活动前后的心率、血压变化。

目标：患者在住院期间活动耐力逐渐提高，能够耐受日常轻度活动（如缓慢散步30分钟）而不诱发明显心悸。

（二）焦虑的护理计划与目标

计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况；指导患者运用放松技巧如深呼吸、冥想等缓解焦虑情绪；必要时请心