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虚弱个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，75岁，因“进行性乏力、食欲减退1月余，加重伴头晕3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L。无药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）病情描述

患者1月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，日常活动如散步100米即感明显疲惫，需休息片刻才能缓解。伴食欲减退，进食量较前减少约1/2，以主食减少为主，肉类、蔬菜摄入也明显不足。近3天上述症状加重，出现头晕，无头痛、视物旋转，无恶心呕吐。夜间睡眠差，入睡困难，易醒，每晚睡眠时间约4小时。大小便基本正常，近期体重下降5kg。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高170cm，体重52kg，体重指数17.9kg/m2，属于消瘦。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，结膜苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）检查数据

血常规（2025年3月10日）：血红蛋白85g/L（正常范围120-160g/L），红细胞计数3.2×1012/L（正常范围4.3-5.8×1012/L），红细胞压积26%（正常范围40-50%），平均红细胞体积81fL（正常范围82-100fL），平均血红蛋白量26.6pg（正常范围27-34pg），平均血红蛋白浓度328g/L（正常范围316-354g/L），血小板计数180×10?/L（正常范围125-350×10?/L），白细胞计数4.5×10?/L（正常范围3.5-9.5×10?/L）。

生化检查（2025年3月10日）：白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L），总蛋白55g/L（正常范围65-85g/L），前白蛋白100mg/L（正常范围200-400mg/L），空腹血糖9.2mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），肌酐85μmol/L（正常范围57-97μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常范围3.1-8.2mmol/L），总胆固醇3.2mmol/L（正常范围2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.1mmol/L（正常范围0.4-1.7mmol/L）。

电解质（2025年3月10日）：钾3.2mmol/L（正常范围3.5-5.3mmol/L），钠130mmol/L（正常范围137-147mmol/L），氯95mmol/L（正常范围99-110mmol/L），钙2.1mmol/L（正常范围2.2-2.7mmol/L）。

凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间12.5秒（正常范围11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围25-37秒），凝血酶时间16秒（正常范围14-21秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常范围2-4g/L）。

心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变，心影大小形态正常。

腹部B超（2025年3月11日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

（五）社会心理评估

患者独居，子女均在外地工作，每周电话联系1-2次，缺乏家人陪伴和照顾。患者对自身病情较为担忧，担心病情加重给子女带来负担，存在焦虑情绪。经济状况一般，能承担基本医疗费用，但对昂贵的检查和治疗有顾虑。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、进食量减少有关

依据：患者近1月进食量减少约1/2，体重下降5kg，体重指数17.9kg/m2，白蛋白28g/L，前白蛋白100mg/L，血红蛋白85g/L，均低于正常范围。

（二）活动无耐力与贫血、营养不良有关

依据：患者进行性乏力，活动后加重，散步100米即感疲惫，四肢肌力Ⅳ级。

（三）有受伤的风险与头晕、乏力有关

依据：患者近3天出现头晕症状，且存在明显乏力，日常活动时易发生跌倒等意外。

（四）焦虑与病情