腰椎病个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，身高175cm，体重85kg，BMI27.8kg/m2，从事货车驾驶工作12年，每日连续驾驶时长约8-10小时。因“反复腰痛伴右下肢放射性疼痛6个月，加重3天”于2025年7月10日入院。患者自述6个月前无明显诱因出现腰部酸痛，久坐后加重，休息后可缓解，未予重视。3天前搬运货物后腰痛明显加剧，伴右下肢放射性疼痛，从臀部沿大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽及弯腰时疼痛加重，夜间痛醒2-3次，影响睡眠。发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）临床检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射。右侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验60°（-）。右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右踇趾背伸肌力4级，左侧正常。

影像学检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫硬膜囊及左侧神经根，椎管有效矢状径10mm；L5-S1椎间盘轻度膨出。腰椎X线片示腰椎退行性改变，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘骨赘形成。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白145g/L；血沉15mm/h；C反应蛋白8mg/L，均在正常范围内。

（三）诊断结果

入院后结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为：1.腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）；2.腰椎退行性骨关节病。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与腰椎间盘突出压迫神经根、局部组织水肿有关。患者主诉腰痛VAS评分7分，右下肢放射性疼痛VAS评分6分，夜间因疼痛睡眠中断，疼痛持续存在且影响日常活动。

（二）躯体活动障碍

与疼痛、腰椎活动受限有关。患者无法完成弯腰、久坐、站立超过10分钟等动作，日常洗漱、穿衣等自理能力部分下降，需他人协助。

（三）睡眠形态紊乱

与疼痛剧烈、体位不适有关。患者入院前3天每晚睡眠时间约3-4小时，入睡困难，易醒，睡眠质量差，白天精神萎靡。

（四）焦虑

与疾病预后不确定、疼痛持续、影响工作生活有关。患者表现为对治疗效果担忧，频繁询问病情，情绪烦躁，对康复缺乏信心。

（五）知识缺乏

与对腰椎间盘突出症的病因、治疗、康复及预防知识不了解有关。患者不清楚发病与职业的关系，未掌握正确的姿势和康复锻炼方法，存在不良生活习惯。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院72小时内患者腰痛VAS评分降至4分以下，右下肢放射性疼痛VAS评分降至3分以下；出院前腰痛VAS评分维持在2分以下，下肢疼痛消失。

措施：遵医嘱给予药物止痛、物理治疗、体位护理等综合干预，密切监测疼痛变化。

（二）躯体功能康复计划

目标：入院1周内患者可独立完成床上翻身、坐起等动作；2周内可站立30分钟以上，独立完成日常自理活动；出院时可进行简单的弯腰动作，腰椎活动度较入院时改善50%。

措施：指导患者进行循序渐进的功能锻炼，协助其进行日常活动，避免过度活动加重损伤。

（三）睡眠改善计划

目标：入院3天内患者每晚睡眠时间达到6小时以上，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以下。

措施：优化睡眠环境，调整体位，合理使用止痛药物缓解疼痛对睡眠的影响。

（四）心理护理计划

目标：入院1周内患者焦虑评分（汉密尔顿焦虑量表，HAMA）较入院时降低30%；出院前焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和康复训练。

措施：加强与患者的沟通交流，进行心理疏导，介绍成功案例，增强其康复信心。

（五）健康宣教计划

目标：出院前患者能说出腰椎间盘突出症的常见病因、诱发因素；掌握正确的坐、站、卧姿势及3-4种康复锻炼方法；了解预防疾病复发的注意事项。

措施：通过一对一讲解、发放图文资料、示范操作等方式进行健康宣教，定期评估患者掌握情况。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理干预

药物护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，用于抗炎止痛；甘露醇注射液250ml静脉滴注，每日1次，减轻神经根水肿；维生素B12注射液1mg肌内注射，每日1次，营养神经。用药期间密切观察患者有无胃肠道不适、头晕等不良反应，患者用药后第2天出现轻微胃部不适，遵医嘱加用奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次，症状缓解。

物理治疗：入院第1天开始给予低频脉冲电治疗，