遗体个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，65岁，因非小细胞肺癌IV期伴脑、骨转移，经抢救无效于2025年7月20日08:30在我院肿瘤科去世。患者出生于1960年3月，籍贯为本地，已婚，育有一子一女，生前为退休工人。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在140-150/90-95mmHg；糖尿病病史5年，空腹血糖最高12.0mmol/L，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制在7.0-8.5mmol/L。无药物过敏史，无手术史。

（二）病情发展与评估

患者于2024年10月因咳嗽、咳痰伴痰中带血1个月入院检查，胸部CT示右肺上叶占位性病变，大小约4.5cm×3.8cm，纵隔淋巴结肿大。经肺穿刺活检确诊为非小细胞肺癌（腺癌），免疫组化：EGFR（+），ALK（-）。全身骨扫描及腹部超声检查提示无远处转移，临床分期为IIIB期。确诊时伴有右侧胸腔积液，行胸腔穿刺引流术，引流出淡黄色胸腔积液约800ml，胸腔积液检查可见腺癌细胞。

随后患者进行了4个周期的化疗，方案为培美曲塞（500mg/m2，第1天）联合顺铂（75mg/m2，第1-3天），每21天为1个周期。化疗期间出现中度恶心、呕吐，给予昂丹司琼止吐治疗后缓解；白细胞最低降至2.8×10?/L，给予重组人粒细胞集落刺激因子升白治疗。但化疗结束后复查胸部CT，提示肿瘤较前增大，大小约5.2cm×4.5cm，疗效评价为进展。

2025年3月患者出现头痛、呕吐症状，呈喷射性呕吐，头颅MRI检查提示脑转移灶，位于左侧额叶，大小约2.5cm×2.0cm，伴周围水肿。给予全脑放疗（总剂量30Gy，分10次），放疗后头痛、呕吐症状缓解。5月患者出现右侧肋骨疼痛，呈持续性钝痛，VAS评分7分，影响睡眠，骨扫描提示右侧第5、6肋骨转移。给予唑来膦酸抑制骨破坏，同时口服羟考酮缓释片（20mg，每12小时1次）止痛治疗，疼痛控制可，VAS评分降至2分。

7月15日患者出现精神萎靡、食欲差，进食量较前明显减少，每日约200ml流食。7月19日患者出现呼吸急促，呼吸频率35次/分，血氧饱和度在未吸氧状态下降至85%，给予鼻导管吸氧（流量3L/min）后，血氧饱和度升至90%。但随后病情持续恶化，出现意识模糊，于当日20:00转入ICU，给予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，吸气压力18cmH?O，呼气压力8cmH?O，吸氧浓度60%），血氧饱和度维持在88-90%。动脉血气分析示：pH7.32，PaCO?48mmHg，PaO?55mmHg。血常规示：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白85g/L，血小板120×10?/L。生化检查示：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶80U/L，血肌酐130μmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。

7月20日06:00患者出现心率下降，从100次/分降至50次/分，给予肾上腺素静脉推注后心率升至80次/分，但血压仍低，为80/50mmHg，给予多巴胺升压治疗。08:20患者心率再次下降至30次/分，呼吸停止，立即行胸外心脏按压、气管插管、机械通气等抢救措施，抢救30分钟后，心电图呈直线，于08:30宣布临床死亡。

（三）身体评估

死亡时体温36.5℃，脉搏0次/分，呼吸0次/分，血压0/0mmHg。全身皮肤苍白，弹性差，四肢厥冷，指端发绀。双瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失。右侧胸部可见放疗后色素沉着，呈褐色斑块状，范围约5cm×6cm。双肺呼吸音消失，心音消失。腹部平软，无腹胀，肝脾未触及。肛周皮肤完整，无压疮。四肢关节无畸形，双下肢无水肿。

（四）家属情况评估

患者家属包括妻子（62岁）、儿子（35岁）、女儿（30岁），均在患者去世时在场。家属情绪悲痛，妻子出现哭泣、情绪激动等表现，儿子和女儿在一旁安慰，但也面带哀伤。家属对遗体护理的相关知识了解较少，希望能够让患者体面、安详地离开，对后续的丧葬流程存在困惑。

二、护理问题与诊断

（一）遗体清洁与整理相关问题

皮肤完整性受损风险：患者死亡后，血液循环停止，皮肤失去营养供应，加之可能存在的汗液、分泌物等，易导致皮肤完整性受损。

遗体异味产生：患者临终前可能存在大小便失禁等情况，若清洁不及时，易产生异味。

（二）体位与外观维护问题

遗体姿势异常：死亡后肌肉松弛，若不及时进行体位摆放，易出现关节