伤寒个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，35岁，已婚，个体户，因“持续发热7天，伴腹痛、腹泻3天”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史按国家规定进行。

（二）发病情况

患者7天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，未予重视，自行服用“布洛芬”后体温可短暂下降，但随后又升高。发热呈稽留热型，每日体温波动在0.5℃左右，最高达39.5℃。伴有全身乏力、食欲明显下降，偶有头痛。3天前出现腹痛，位于右下腹，呈隐痛，伴有腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，无黏液脓血。发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量差，尿量较平时减少，体重较前减轻约2kg。

（三）入院查体

T39.2℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染，胸腹部可见散在淡红色小斑丘疹，直径2-4mm，压之褪色，即玫瑰疹。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数3.5×10?/L，中性粒细胞0.55，淋巴细胞0.40，嗜酸性粒细胞0.01，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L。

尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-1/HP，红细胞0/HP。

粪便常规：黄色稀便，白细胞1-2/HP，红细胞0/HP，潜血试验（-）。

肥达反应：入院时O抗体1:80，H抗体1:160；入院第7天复查O抗体1:160，H抗体1:320。

血培养：入院后第3天检出伤寒沙门菌。

肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。

肾功能：血肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。

腹部B超：肝脏大小正常，实质回声均匀；胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石；脾脏轻度肿大，肋间厚4.5cm；胰腺及双肾未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与伤寒沙门菌感染引起的毒血症有关。患者入院时体温39.2℃，呈稽留热型，符合该护理诊断。

（二）急性疼痛（腹痛）

与肠道炎症、肠黏膜充血水肿有关。患者存在右下腹隐痛，此为主要依据。

（三）体液不足的风险

与发热导致水分蒸发增加、腹泻丢失过多液体有关。患者发热且每日腹泻3-4次，尿量减少，存在体液不足的风险。

（四）营养失调：低于机体需要量

与食欲下降、消化吸收功能紊乱有关。患者食欲明显下降，体重较前减轻约2kg，支持该诊断。

（五）焦虑

与对疾病知识缺乏、担心疾病预后有关。患者因不了解伤寒病情及治疗效果，表现出焦虑情绪。

（六）潜在并发症：肠出血、肠穿孔

伤寒患者肠道病变严重时易出现肠出血、肠穿孔等并发症，需密切关注。

（七）知识缺乏

与患者对伤寒的病因、传播途径、治疗及护理知识不了解有关。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；采用物理降温与药物降温相结合的方式控制体温；补充足够的水分，促进散热。

目标：患者体温在48-72小时内逐渐降至37.5℃以下，一周内维持在正常范围（36.0-37.2℃）。

（二）针对急性疼痛（腹痛）

护理计划：观察腹痛的部位、性质、程度及持续时间；指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动；遵医嘱使用解痉止痛药物，并观察疗效及不良反应。

目标：患者腹痛症状在3天内明显缓解，一周内基本消失。

（三）针对体液不足的风险

护理计划：准确记录出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量等；鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱静脉补液；监测电解质变化，维持水、电解质平衡。

目标：患者尿量维持在每日1500ml以上，皮肤弹性良好，无脱水表现，电解质在正常范围内。

（四）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者的营养状况及饮食喜好；制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；少量多餐，促进消化吸收。

目标：患者食欲逐渐恢复，一周内体重不再下降，两周内体重增加0.5-1kg。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者讲解伤寒的相