手外伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，35岁，建筑工人，于2025年7月10日14时因工作时被钢筋砸伤右手，由同事紧急送至我院急诊科就诊，随后以“右手开放性损伤、右手第2、3掌骨骨折”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。

（二）受伤情况

患者当日在工地搬运钢筋时，不慎被掉落的直径约3cm的钢筋砸中右手掌，当即感右手剧烈疼痛，手掌出现伤口并大量出血，手指活动受限，无法自主握拳。受伤后未做特殊处理，由同事简单压迫止血后送至我院。

（三）入院检查

体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，急性痛苦面容。右手掌可见一长约5cm的不规则皮肤裂伤，伤口边缘不整齐，内有泥沙、铁锈等异物，出血活跃。右手第2、3掌骨处肿胀明显，压痛剧烈，可触及骨擦感及异常活动，右手各指主动活动受限，被动活动时疼痛加剧。右手末梢血运尚可，皮肤感觉稍减退。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，均在正常范围内；肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

影像学检查：右手正斜位X线片示右手第2、3掌骨中段骨折，骨折断端移位明显，未见其他骨质异常。

（四）治疗方案

患者入院后，完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于当日18时在臂丛神经阻滞麻醉下行“右手清创缝合术+右手第2、3掌骨骨折切开复位内固定术”。术后给予抗感染、止血、止痛、消肿等对症治疗，定期伤口换药，指导患者进行功能锻炼。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与右手掌软组织损伤、掌骨骨折及手术创伤有关。患者主诉右手疼痛剧烈，视觉模拟评分法（VAS）评分8分，表情痛苦，活动时疼痛加重。

（二）有感染的风险

与右手开放性伤口、伤口内有异物、手术创伤及机体抵抗力下降有关。患者伤口污染严重，存在大量异物，术后伤口存在感染的可能性。

（三）组织灌注不足的风险

与伤口大量出血有关。患者受伤后伤口出血较多，虽经压迫止血，但仍存在血容量不足的潜在风险。

（四）躯体活动障碍

与右手掌骨骨折、疼痛及手术固定有关。患者右手各指主动活动受限，无法完成握拳、伸展等动作。

（五）焦虑

与担心手部功能恢复不良、手术效果及治疗费用有关。患者表现为情绪紧张、频繁询问病情及预后。

（六）知识缺乏

与缺乏手外伤术后护理及功能锻炼相关知识有关。患者对术后伤口护理、饮食注意事项、功能锻炼方法等不了解。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，观察止痛效果及药物不良反应。

护理目标：患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下，能够耐受日常活动及功能锻炼。

（二）针对有感染的风险

护理计划：密切观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作进行伤口换药，遵医嘱应用抗生素，监测体温及血常规变化。

护理目标：患者伤口无感染迹象，体温正常，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围内。

（三）针对组织灌注不足的风险

护理计划：监测患者生命体征，观察伤口出血情况，遵医嘱补充血容量，记录出入量。

护理目标：患者生命体征平稳，伤口出血得到控制，无血容量不足的表现。

（四）针对躯体活动障碍

护理计划：指导患者进行适当的功能锻炼，协助患者进行日常生活活动，预防关节僵硬及肌肉萎缩。

护理目标：患者右手关节活动度逐渐增加，能够完成简单的日常生活活动，如吃饭、穿衣等。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病治疗及康复知识，争取家属支持。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗及护理。

（六）针对知识缺乏

护理计划：向患者及家属讲解手外伤术后护理知识，包括伤口护理、饮食指导、功能锻炼方法等，发放健康宣教资料。

护理目标：患者及家属能够掌握手外伤术后护理及功能锻炼相关知识，并能正确执行。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

病情观察：密切观察患者右手伤口出血情况，定期测量生命体征，观察患者神志、面色等，判断有无休克先兆。每30分钟测量一次血压、脉搏，观察伤口敷料渗血情况，若渗血较多及时报告医生处理。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予吗啡10mg肌肉注射止痛，同时采取舒适的体位，避免右手受压，通过与患者聊天、播放音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛。

心理护理：主动与患者沟通，倾听其诉说，向其介绍手术的必要性、手术过程及预后情况，