术中个案护理.docxVIP

术中个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，65岁，籍贯为河北，退休教师，因“反复右上腹疼痛3月余，加重1周”入院。既往有高血压病史8年，最高血压170/105mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制在130-145/80-90mmHg；有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5-11.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者3月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性胀痛，疼痛可放射至右肩背部，无恶心、呕吐、发热等症状，未予重视。1周前上述疼痛症状加重，发作频率增加，程度较前剧烈，伴有恶心，无呕吐，无畏寒、发热，遂来我院就诊。门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲略有下降，睡眠质量一般，大小便正常，近3月体重减轻约2kg。

（三）检查数据

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/88mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。腹平软，右上腹压痛，墨菲征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。肝功能：总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶45U/L，白蛋白38g/L。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.8g/L。

影像学检查：腹部B超示：胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁厚0.5cm，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，可随体位改变移动，提示胆囊结石伴胆囊炎。腹部CT示：胆囊增大，壁增厚，胆囊内可见多发结石影，肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）手术相关信息

患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，拟于入院后第3日行腹腔镜胆囊切除术。手术医生为李主任，麻醉方式为全身麻醉，预计手术时间约60-90分钟。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与胆囊炎症及手术创伤有关。患者术前即有右上腹疼痛，术中手术操作会进一步造成组织损伤，术后疼痛可能加剧，影响患者的舒适度和恢复。

（二）有感染的风险

与手术切口、腹腔内操作及患者自身糖尿病病史有关。手术会破坏皮肤黏膜的屏障功能，增加感染的机会；糖尿病患者免疫力相对较低，感染风险较正常人更高。

（三）体液失衡的风险

与手术中出血、体液丢失及禁食有关。手术过程中可能会有一定量的出血，同时呼吸、皮肤蒸发等也会导致体液丢失；术前禁食禁水也会使患者体液摄入不足，易发生体液失衡。

（四）潜在并发症：出血

与手术中血管损伤有关。腹腔镜胆囊切除术虽然是微创手术，但仍有可能损伤胆囊周围的血管，如胆囊动脉等，导致出血。

（五）潜在并发症：胆瘘

与手术中胆管损伤有关。胆囊与胆管关系密切，手术操作过程中可能会损伤胆管，导致胆汁漏出，引发胆瘘。

（六）焦虑

与对手术过程不了解、担心手术效果及术后恢复有关。患者首次接受手术，对手术存在恐惧和担忧，易产生焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物止痛措施。

目标：患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），患者能够耐受疼痛，不影响休息和睡眠。

（二）针对有感染的风险

护理计划：严格执行无菌操作，保持手术切口清洁干燥，遵医嘱合理使用抗生素，监测患者体温及血常规变化。

目标：患者术后未发生手术切口感染、腹腔内感染等，体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），血常规中白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。

（三）针对体液失衡的风险

护理计划：密切监测患者生命体征、尿量及中心静脉压，根据患者情况合理补充液体和电解质。

目标：患者术后血压、心率维持在正常范围，尿量每小时不少于30ml，血电解质（钠、钾、氯等）在