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口腔诊所医保管理制度

为加强口腔诊所医保管理工作，规范医疗服务行为，合理使用医保基金，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本口腔诊所实际情况，特制定本医保管理制度。

一、医保管理组织与职责

1.成立医保管理小组

口腔诊所成立以诊所负责人为组长，各科室负责人、医保专员为成员的医保管理小组。组长全面负责诊所医保管理工作，定期召开医保工作会议，研究解决医保管理中的重大问题。各成员按照职责分工，具体落实医保管理的各项工作任务。

2.医保专员职责

医保专员负责医保政策的宣传与培训，确保诊所医护人员熟悉医保政策和报销流程。同时，医保专员要做好医保费用的审核与结算工作，每月对医保费用进行详细审核，确保费用的准确性和合规性。此外，还要负责与医保经办机构的沟通协调，及时处理医保报销过程中出现的问题。

3.医护人员职责

医护人员在诊疗过程中要严格遵守医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药。要认真核对参保人员的身份信息，确保医保待遇的准确享受。同时，要做好医疗记录的书写和保存工作，为医保费用的审核提供真实、完整的依据。

二、医保政策宣传与培训

1.宣传方式

诊所通过多种方式宣传医保政策，在诊所显著位置张贴医保政策宣传海报，设置医保政策咨询台，为参保人员提供咨询服务。同时，利用诊所的官方网站、微信公众号等平台，定期发布医保政策解读和医保报销流程等信息。

2.培训计划

制定详细的医保政策培训计划，定期组织医护人员参加医保政策培训。培训内容包括医保政策法规、医保报销流程、医保费用结算等方面。培训方式采用集中授课、案例分析、现场演示等多种形式，确保医护人员能够准确理解和掌握医保政策。

3.考核机制

建立医保政策培训考核机制，对医护人员的医保政策掌握情况进行定期考核。考核结果与医护人员的绩效挂钩，对于考核不合格的人员要进行补考和再培训，直至考核合格为止。

三、医保就医管理

1.身份核实

在参保人员就诊时，医护人员要认真核对其医保凭证和有效身份证件，确保人证相符。对于冒用他人医保凭证就医的行为，要及时制止并报告医保管理小组。

2.挂号与就诊

参保人员挂号时，挂号处工作人员要按照医保规定进行挂号操作，准确记录参保人员的医保信息。就诊时，医生要根据参保人员的病情进行合理检查和治疗，不得过度检查、过度治疗。

3.转诊与转院

对于需要转诊或转院的参保人员，医生要严格按照医保规定的转诊转院程序办理相关手续。在转诊转院前，要向参保人员充分说明转诊转院的原因和注意事项，并填写转诊转院申请表，经医保管理小组审核同意后，方可办理转诊转院手续。

四、医保费用管理

1.费用审核

医保专员要对每日的医保费用进行审核，审核内容包括费用的合理性、准确性、合规性等方面。对于不符合医保政策规定的费用，要及时与医生沟通，要求其进行调整。

2.费用结算

按照医保经办机构的要求，及时准确地进行医保费用结算。每月定期向医保经办机构报送医保费用结算报表，确保医保费用的及时支付。同时，要做好医保费用的账务管理工作，建立医保费用台账，定期进行核对和清理。

3.费用控制

建立医保费用控制机制，对医保费用进行实时监控和分析。通过制定医保费用控制指标，对各科室的医保费用进行考核和评价。对于医保费用超标的科室，要进行重点监控和分析，查找原因并采取相应的措施进行整改。

五、医保药品与耗材管理

1.药品与耗材采购

严格按照医保目录的规定采购药品和耗材，确保所采购的药品和耗材符合医保政策要求。在采购过程中，要选择信誉良好、质量可靠的供应商，签订采购合同，明确双方的权利和义务。

2.药品与耗材库存管理

建立药品和耗材库存管理制度，定期对库存进行盘点和清理。要合理控制药品和耗材的库存数量，避免积压和浪费。同时，要做好药品和耗材的保管工作，确保药品和耗材的质量安全。

3.药品与耗材使用管理

医生在使用药品和耗材时，要严格按照医保政策和诊疗规范的要求进行合理使用。不得使用医保目录外的药品和耗材，确因病情需要使用的，要事先征得参保人员的同意，并签订自费协议。

六、医保信息系统管理

1.系统维护

安排专人负责医保信息系统的维护和管理，定期对系统进行检查和更新，确保系统的正常运行。同时，要做好医保信息系统的数据备份工作，防止数据丢失和损坏。

2.信息安全

加强医保信息系统的信息安全管理，制定信息安全管理制度，设置用户权限，防止医保信息的泄露和滥用。要定期对医保信息系统进行安全检查和评估，及时发现和解决安全隐患。

3.数据上报

按照医保经办机构的要求，及时准确地上报医保信息系统的数据。要确保上报数据的真实性、准确性和完整性，不得虚报、瞒报、漏报医保数据。

七、医保监督与检查

1.内部监督

建立内部医保监督机制，定期对诊所的医保管理工作进行自查自纠。医保管理小组要定