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病例规范书写测评试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写可以随意涂改，只要在涂改处签名即可

2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.8

B.12

C.24

D.48

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

6.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

7.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

8.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

10.下列关于会诊记录描述错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

D.会诊记录不需要会诊医师签名

11.下列哪种情况不需要进行上级医师查房记录（）

A.新入院患者

B.诊断未明确患者

C.病情稳定患者

D.病情变化患者

12.病程记录的书写要求，下列说法错误的是（）

A.首次病程记录应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等

B.日常病程记录可由实习医师书写，不需要上级医师审核

C.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

D.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

13.住院志的书写形式不包括（）

A.入院记录

B.再次或多次入院记录

C.24小时内入出院记录

D.死亡记录

14.下列关于病历中日期和时间的书写，正确的是（）

A.日期用阿拉伯数字，时间用中文数字

B.日期和时间均用阿拉伯数字，采用24小时制记录

C.日期用中文数字，时间用阿拉伯数字

D.日期和时间均用中文数字记录

15.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属告知输血的相关情况，并由患者或其近亲属签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书不包括以下哪项内容（）

A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号

B.输血指证

C.献血者信息

D.输血中、输血后可能出现的并发症和不良反应

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.病历书写的意义包括（）

A.是医疗质量和学术水平的反映

B.是医疗、教学和科研工作的基本资料

C.是医院管理、医疗付款的重要依据

D.是法律上的重要证据

2.现病史的内容包括（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.病情的发展与演变

3.下列属于病历中辅助检查资料的有（）

A.实验室检查报告

B.影像学检查报告

C.心电图检查报告

D.超声检查报告

4.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

5.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果

6.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名

D.经治医师或术者签名

7.下列关于病历保管的说法正确的有（）

A.住院病历由医疗机构负责保管

B.门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管

C.医疗机