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肺结核个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，个体商户，因“反复咳嗽、咳痰3月，伴低热、盗汗1月”于2024年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史15年，每日约10支，未戒烟；偶尔饮酒，每月约2-3次，每次饮白酒约2两。家族中无肺结核患者。

（二）发病过程

患者3月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏痰，每日痰量约10-20ml，无咯血、胸痛、呼吸困难等症状。自行购买“止咳糖浆”口服（具体剂量不详），症状无明显缓解。1月前出现午后低热，体温波动在37.3-38.1℃，夜间盗汗明显，醒后汗湿睡衣，伴乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺结核？”收入院。

（三）入院检查

体格检查：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，右上肺叩诊呈浊音，听诊右上肺可闻及少许湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例56%，淋巴细胞比例38%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10?/L。

（2）血沉：58mm/h，明显升高。

（3）痰涂片：3次痰涂片检查，其中2次找到抗酸杆菌（+）。

（4）肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，各项指标均在正常范围内。

影像学检查：

（1）胸部X线片：右上肺可见斑片状、条索状阴影，边缘模糊，部分病灶内可见小空洞形成。

（2）胸部CT：右上肺尖段、后段见多发斑片、结节、条索影及空洞影，空洞壁较薄，周围可见卫星病灶，纵隔内未见肿大淋巴结。

（四）诊断结果

结合患者的症状、体征及辅助检查，诊断为“继发性肺结核（右上肺，涂阳，进展期）”。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺部结核病灶导致肺通气和换气功能障碍有关。患者右上肺存在斑片状、条索状阴影及空洞形成，影响了肺部的正常气体交换，听诊右上肺可闻及少许湿性啰音，且患者有乏力等缺氧表现。

（二）清理呼吸道无效

与呼吸道分泌物增多、黏稠及咳嗽无力有关。患者有咳嗽、咳痰症状，每日痰量约10-20ml，为白色黏痰，因疾病导致的乏力使咳嗽无力，不利于痰液排出。

（三）营养失调：低于机体需要量

与机体消耗增加、食欲减退有关。患者出现低热、盗汗，使机体能量消耗增加，同时伴有食欲减退，导致体重下降约5kg，存在营养摄入不足的情况。

（四）体温过高

与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。患者有午后低热，体温波动在37.3-38.1℃，是由于结核分枝杆菌在体内繁殖产生的代谢产物引起的炎症反应所致。

（五）活动无耐力

与机体能量消耗增加、缺氧有关。患者因低热、盗汗、营养不足及气体交换受损导致缺氧，出现乏力症状，活动耐力下降。

（六）焦虑

与对疾病的预后不确定、担心传染给家人及治疗周期长有关。患者得知自己患肺结核后，担心疾病难以治愈，害怕传染给家人，且了解到治疗周期较长，因而产生焦虑情绪。

（七）知识缺乏

与对肺结核的疾病知识、治疗方法、消毒隔离措施及预防复发等方面的信息不了解有关。患者对肺结核的相关知识知晓甚少，不利于疾病的治疗和康复。

三、护理计划与目标

（一）针对气体交换受损

护理计划：密切监测患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度；给予氧气吸入，根据血氧饱和度调整氧流量；协助患者取舒适体位，如半坐卧位或坐位，以利于呼吸；遵医嘱给予抗结核药物治疗，观察药物疗效及不良反应。

目标：患者呼吸平稳，呼吸频率维持在16-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上，缺氧症状得到改善。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：指导患者有效咳嗽、咳痰的方法；每日给予超声雾化吸入2-3次，以稀释痰液；必要时给予吸痰；观察痰液的颜色、性质、量及气味。

目标：患者能有效咳出痰液，呼吸道保持通畅，咳嗽、咳痰症状减轻，肺部湿性啰音减少或消失。

（三）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者的营养状况及饮食喜好；制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；鼓励患者少量多餐，增加进食量；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

目标：患者食欲改善，体重在1个月内增加1-2kg，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。

（四）针对体温过