肺脓肿个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，52岁，农民，因“发热、咳嗽、咳脓臭痰10天”于2025年3月10日入院。患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈持续性，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳大量脓臭痰，每日痰量约200-300ml，无咯血、胸痛、呼吸困难等症状。发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠质量不佳，大小便基本正常，体重较前减轻约3kg。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，有吸烟史30年，每日吸烟20支左右，偶尔饮酒。

（二）入院检查

体格检查：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，右下肺叩诊呈浊音，听诊右下肺可闻及湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比90.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L。C反应蛋白120mg/L。痰培养：检出厌氧菌（脆弱类杆菌）。肝肾功能、电解质、凝血功能等检查未见明显异常。

影像学检查：胸部X线片示右下肺可见一巨大空洞，内有液平面，空洞周围有炎性浸润影。胸部CT示右下肺背段可见一大小约5.0cm×4.5cm的空洞，壁厚薄不均，内有液气平面，周围肺组织可见斑片状模糊影。

（三）诊断结果

根据患者的临床表现、实验室检查及影像学检查结果，诊断为右下肺脓肿。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与肺部感染有关。患者入院时体温39.2℃，且有持续发热的情况，白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高，提示存在严重的感染。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、量多且脓臭有关。患者每日咳大量脓臭痰，痰液黏稠不易咳出，导致呼吸道分泌物积聚，影响气体交换。

（三）营养失调：低于机体需要量

与发热、食欲减退、消耗增加有关。患者发病以来食欲减退，体重减轻约3kg，血红蛋白水平略低于正常，提示存在营养摄入不足和消耗增加的情况。

（四）气体交换受损

与肺部炎症导致肺通气、换气功能障碍有关。右下肺存在脓肿及炎性浸润影，影响了肺部的正常气体交换功能。

（五）焦虑

与疾病的严重程度、治疗周期长及担心预后有关。患者对自身病情不了解，担心治疗效果和恢复情况，表现出精神萎靡、情绪低落。

（六）知识缺乏

与对肺脓肿的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。患者为农民，文化程度较低，缺乏对疾病的相关认识。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；采取有效的降温措施，如物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷等）和药物降温（遵医嘱使用退烧药）；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。

护理目标：患者体温在3天内降至38.5℃以下，7天内恢复正常。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：指导患者有效咳嗽、咳痰的方法，协助患者翻身、拍背，每日4-6次；遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2-3次，以稀释痰液；必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅；观察痰液的颜色、性质、量及气味，并做好记录。

护理目标：患者痰液能够顺利咳出，呼吸道通畅，肺部湿性啰音减少或消失，2周内痰量减少至50ml以下。

（三）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、新鲜蔬菜和水果等；鼓励患者少量多餐，每日5-6餐；必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。

护理目标：患者食欲逐渐恢复，体重在1个月内增加1-2kg，血红蛋白水平恢复至正常范围。

（四）针对气体交换受损

护理计划：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇紫绀情况；给予氧气吸入，根据血氧饱和度调整氧流量；协助患者取半卧位或坐位，以利于呼吸；遵医嘱给予抗感染、祛痰等药物治疗，控制肺部炎症。

护理目标：患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上，肺部炎症得到控制，4周内胸部影像学检查显示脓肿缩小。

（五）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导和安慰；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强其战胜疾病的信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能