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病历书写与管理规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，它是医疗服务过程的全面记录，是医疗、教学、科研、管理的重要资料，也是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据。为了提高病历质量，保障医疗质量和安全，特制定本规范。

病历书写基本要求

1.内容真实：病历必须客观、真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。医师应亲自诊查患者，按照规定的格式和内容及时完成病历书写。

2.格式规范：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3.时间准确：病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历中各项记录的时间应当具体到分钟，急诊病历应注明就诊时间和接诊时间。

4.修改严谨：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

5.签名清晰：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

门（急）诊病历书写规范

1.初诊病历

-一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、药物过敏史等。

-就诊时间：具体到年、月、日、时、分。

-主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

-现病史：围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过。

-既往史：既往健康状况，曾患疾病，特别是与本次疾病有关的疾病史。

-体格检查：一般情况，重点记录与疾病诊断有关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。

-辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。

-诊断：初步诊断应写在病历的右半侧，力求完整，包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断。一时难以明确诊断者，可在病名后加“？”。

-处理意见：包括进一步检查项目、治疗措施、用药名称、剂量、用法等，必要时记录注意事项和随诊要求。

-医师签名：签全名，字迹清晰可辨。

2.复诊病历

-就诊时间：同初诊病历。

-病情变化：记录上次就诊后病情的变化，包括症状的改善或加重，有无新的症状出现等。

-治疗反应：记录用药后的疗效及不良反应。

-体格检查：重点检查上次阳性体征的变化情况。

-辅助检查结果：记录新的检查结果。

-诊断：根据病情变化和检查结果，对诊断进行修正或补充。

-处理意见：根据病情调整治疗方案，包括更改药物、调整剂量、进一步检查或住院治疗等。

-医师签名：同初诊病历。

急诊病历书写规范

急诊病历应突出急、危、重患者的病情特点和救治过程。除具备门（急）诊病历的一般内容外，还应注意以下几点：

1.及时记录：急诊患者就诊后应立即书写病历，记录患者到达急诊科的时间、医师接诊时间。

2.重点突出：详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及意识状态、瞳孔大小和对光反射等重要体征。对危及生命的症状和体征应详细描述。

3.抢救记录：凡进行抢救的患者，应及时记录抢救过程，包括抢救时间、措施、用药情况、病情变化等。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4.会诊记录：记录会诊医师的会诊意见、会诊时间及会诊医师签名。

5.留观记录：对留观患者应定时记录病情变化、治疗效果、生命体征等情况，直至患者离院或入院。

住院病历书写规范

1.入院记录

-一般项目：同门诊病历，还应包括入院时间、记录时间、病史陈述者等。

-主诉：同门诊病历，应力求简明扼要，一般不超过20个字。

-现病史：是入院记录的核心部分，应详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及目前的症状。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。

-既往史：系统回顾患者既往的健康状况，按系统询问可能发生的疾病。

-个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。

-婚育史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育情况等。

-家族史：询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

-体格检查：全面系统地进行体格检查，按头、颈、胸、腹、