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冠心病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，已婚，退休教师。患者有20年高血压病史，最高血压达170/105mmHg，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/日）控制血压，血压控制情况尚可，波动在130-145/85-95mmHg之间。有15年2型糖尿病病史，口服格列美脲片（2mg/日）联合二甲双胍片（0.5g，每日3次）治疗，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖在10.0-12.0mmol/L。同时，患者有35年吸烟史，每日吸烟15-20支，未戒烟；偶尔饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约2两。

（二）发病情况

患者于2025年5月10日凌晨4点左右，在睡眠中突发胸骨后剧烈疼痛，呈压榨样，程度剧烈（VAS评分8分），伴有胸闷、大汗、恶心，疼痛向左上肢放射，持续约20分钟未缓解。家属立即拨打120，送至我院急诊就诊。

（三）检查数据

体格检查：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

心电图检查：入院时心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，提示急性下壁心肌梗死。

实验室检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：入院时为35U/L（参考值0-25U/L），6小时后升至120U/L；肌红蛋白：入院时80ng/mL（参考值0-70ng/mL），2小时后升至200ng/mL；肌钙蛋白I（cTnI）：入院时0.5ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），12小时后升至5.8ng/mL。血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%）。血脂检查：总胆固醇6.5mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（参考值3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%（参考值4-6%）。肝肾功能检查未见明显异常。

影像学检查：心脏彩超示左心室下壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）为52%（参考值50-70%）。冠状动脉造影显示右冠状动脉近段闭塞，左前降支中段狭窄70%，回旋支中段狭窄60%。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致的心肌坏死有关

患者胸骨后剧烈疼痛，VAS评分8分，持续不缓解，符合该诊断。疼痛是由于冠状动脉闭塞，心肌供血中断，心肌细胞缺血缺氧发生坏死，释放疼痛物质刺激神经所致。

（二）活动无耐力：与心肌氧的供需失衡、心功能下降有关

患者因急性心肌梗死，心肌收缩力减弱，心输出量减少，稍活动即出现胸闷、气促，活动耐力明显下降。

（三）焦虑：与疾病突发、担心预后及治疗效果有关

患者为突发急性心肌梗死，对疾病的严重程度和治疗过程不了解，担心治疗效果及今后的生活质量，表现出紧张、不安、失眠等焦虑症状。

（四）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血

急性心肌梗死患者在发病过程中及治疗后易出现各种心律失常，如室性早搏、室速、房室传导阻滞等；由于心肌坏死，心功能受损，可能发生心力衰竭；严重时可导致心源性休克。同时，患者将进行介入治疗，术后使用抗凝药物，存在出血的风险。

（五）知识缺乏：与对冠心病的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关

患者有多年高血压、糖尿病病史，但对疾病的管理和冠心病的预防认识不足，仍保持吸烟、饮酒等不良生活习惯，缺乏相关的健康知识。

（六）血糖、血压控制不佳：与患者依从性欠佳、饮食控制不当有关

患者虽长期服药，但血糖、血压仍未达到理想控制水平，与患者未能严格遵循饮食计划，偶尔饮酒，对疾病管理的重视程度不够有关。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状；遵医嘱及时给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如舒适的体位、放松疗法等。

目标：患者疼痛在30分钟内得到缓解，VAS评分降至3分以下；24小时内疼痛不再反复发作。

（二）针对活动无耐力的护理计划与目标

计划：评估患者的活动耐力水平，制定个性化的活动计划