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脚气病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，建筑工人，因“双下肢进行性无力伴麻木1周，加重伴心悸2天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。近半年来，因工地食堂饮食单一，主食以精白米面为主，极少食用粗粮、肉类及新鲜蔬菜。每日工作时长约10小时，体力消耗较大，出汗较多。

（二）现病史

患者1周前无明显诱因出现双足麻木，呈对称性，自足尖向上逐渐蔓延至小腿，伴有双下肢无力，行走时感下肢沉重，易疲劳。未予重视，自行口服“维生素片”（具体不详）后症状无缓解。2天前上述症状加重，出现心悸、气促，活动后明显，夜间偶有胸闷不适，遂来我院就诊。

（三）体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等。

皮肤黏膜：双足及小腿皮肤干燥，无皮疹、出血点，趾间未见糜烂、渗液。

神经系统：双下肢肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射减弱。双足痛觉、触觉减退，以远端明显，呈“袜套样”分布。闭目难立征阳性。

心血管系统：心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

（四）辅助检查

血常规：白细胞5.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。

血生化：血清维生素B?浓度35nmol/L（正常参考值70-180nmol/L），丙酮酸1.8mmol/L（正常参考值0.05-0.11mmol/L），乳酸3.5mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）。肝肾功能、电解质均在正常范围。

心电图：窦性心动过速，心率110次/分，Q-T间期延长。

肌电图：双下肢周围神经源性损害，运动及感觉神经传导速度减慢。

胸部X线：心影略增大。

（五）诊断结果

结合患者病史、临床表现及辅助检查，诊断为维生素B?缺乏症（脚气病），混合型（干性+湿性）。

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力

与维生素B?缺乏导致周围神经病变、肌肉无力有关。患者双下肢无力，行走困难，活动后心悸、气促明显，日常生活自理能力下降。

（二）感觉紊乱

与周围神经受损有关。患者双下肢出现麻木、痛觉及触觉减退，呈“袜套样”分布，影响其对环境的感知和自我保护能力。

（三）营养失调：低于机体需要量

与长期饮食结构不合理、维生素B?摄入不足有关。患者近半年饮食单一，以精白米面为主，缺乏富含维生素B?的食物。

（四）潜在并发症：心力衰竭

与维生素B?缺乏导致心肌代谢障碍、心功能受损有关。患者已有心悸、气促症状，心电图示窦性心动过速、Q-T间期延长，心影略增大，存在心力衰竭的潜在风险。

（五）焦虑

与疾病症状明显、担心预后有关。患者因双下肢无力、心悸等症状影响工作和生活，对疾病的恢复存在担忧。

（六）知识缺乏

与对脚气病的病因、治疗及预防知识不了解有关。患者发病前未意识到饮食均衡的重要性，自行服用不明维生素片，缺乏相关疾病知识。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者活动耐力有所提高，能在床上自主翻身、坐起，下床行走时无明显心悸、气促。

患者双下肢麻木感减轻，痛觉、触觉有所恢复，未发生因感觉异常导致的意外伤害。

患者了解维生素B?的重要性，能配合调整饮食结构，每日维生素B?摄入量达到推荐值（男性1.4mg/d）。

患者心悸、气促症状缓解，心率控制在90次/分以内，未发生心力衰竭。

患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。

患者能说出脚气病的常见病因、治疗方法及预防措施。

（二）长期目标（出院时）

患者活动耐力明显改善，能独立完成日常生活自理活动，如洗漱、穿衣、行走等。

患者双下肢感觉基本恢复正常，无感觉紊乱相关并发症发生。

患者养成良好的饮食习惯，饮食结构合理，血清维生素B?浓度恢复至正常范围。

患者心功能正常，心电图检查无异常，未发生心力衰竭等并发症。

患者情绪稳定，对疾病预后有信心。

患者及家属能掌握脚气病的预防知识，避免疾病复发。

四、护理过程与干预措施

（一）活动与休息护理

评估患者活动耐力：每日评估患者双下肢无力程度、心悸、气促情况，根据患者耐受程度制定活动计划。入院第1-2天，协助患者在床上进行被动肢体活动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，每次10-15分钟，每日3次。

逐步增加活动量：入院第3-4天，指导患者在床上自主翻身、坐起，逐渐过渡到床边坐立，每次5-10分钟，每日2-3次。活动过程中密切观察患者心率、呼吸变化，若出现心悸、气促加重