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骨结核个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，农民。因“腰痛伴左下肢放射痛3月，加重伴活动受限1周”于2025年3月10日入院。患者3月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴左下肢麻木、放射痛，疼痛沿左侧大腿后侧至小腿外侧，无发热、盗汗、乏力等症状。1周前上述症状加重，腰部活动明显受限，不能站立及行走，遂来我院就诊，门诊以“腰椎结核”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。生于本地，无疫区居住史，无不良嗜好。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。腰部活动明显受限，前屈、后伸、左右旋转均不能完成，腰椎生理曲度变直，L4-L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左小腿外侧皮肤感觉减退，左足踇趾背伸肌力减弱（4级）。

（三）检查数据

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）35mg/L。结核菌素试验（PPD）强阳性。结核抗体阳性。肝肾功能、电解质、血糖等均在正常范围内。

影像学检查：腰椎X线片示：L4-L5椎体骨质破坏，椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生，椎旁可见梭形软组织阴影。腰椎CT示：L4-L5椎体骨质呈虫蚀样破坏，可见死骨形成，椎旁脓肿形成，左侧腰大肌受累。腰椎MRI示：L4-L5椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，椎间隙变窄，椎间盘信号减低，椎旁可见不规则软组织肿块影，脊髓受压。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与腰椎结核病灶刺激、椎体破坏及椎旁脓肿压迫有关

患者腰部及左下肢疼痛明显，VAS评分7分，影响休息和睡眠。

（二）躯体活动障碍：与腰部疼痛、椎体破坏、脊髓受压及治疗限制有关

患者腰部活动严重受限，不能站立及行走，日常生活不能自理。

（三）营养失调：低于机体需要量，与结核感染导致机体消耗增加、食欲下降有关

患者近3月来体重下降5kg，血清白蛋白32g/L，略低于正常范围。

（四）潜在并发症：病理性骨折、脊髓损伤加重、结核性脑膜炎、药物不良反应等

患者椎体骨质破坏明显，存在病理性骨折风险；脊髓已受压，可能出现损伤加重；抗结核药物可能引起肝肾功能损害等不良反应。

（五）焦虑：与疾病预后不确定、疼痛、活动受限及经济负担有关

患者表现为情绪低落、烦躁，对治疗缺乏信心，担心疾病预后及医疗费用。

（六）知识缺乏：缺乏骨结核疾病相关知识、治疗护理配合及康复锻炼知识

患者对骨结核的病因、治疗方法、注意事项及康复锻炼等方面知识了解甚少。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院1周内患者疼痛VAS评分降至4分以下，2周内降至3分以下，保证患者良好的休息和睡眠。

措施：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采取舒适体位，避免腰部受压；采用物理治疗如红外线照射、针灸等缓解疼痛；心理疏导，减轻患者焦虑，缓解疼痛。

（二）躯体活动管理计划

目标：入院2周内患者腰部疼痛减轻后，可在助行器辅助下短时间站立；4周内可在助行器辅助下行走50米；出院时患者能独立完成部分日常生活活动。

措施：指导患者卧床休息，避免腰部负重及剧烈活动；协助患者进行床上翻身、移动等活动，预防压疮；根据患者病情恢复情况，循序渐进地指导患者进行康复锻炼，如腰背肌功能锻炼、直腿抬高锻炼等。

（三）营养支持计划

目标：出院时患者体重增加3kg，血清白蛋白升至35g/L以上。

措施：为患者制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物；监测患者体重、血清白蛋白等营养指标变化；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

（四）并发症预防计划

目标：住院期间无病理性骨折、脊髓损伤加重、结核性脑膜炎等并发症发生，药物不良反应得到及时发现和处理。

措施：密切观察患者病情变化，监测生命体征、神经功能等；指导患者避免腰部剧烈活动，防止病理性骨折；遵医嘱按时、按量给予抗结核药物，观察药物不良反应，定期复查肝肾功能等；保持病房通风，预防交叉感染。

（五）心理护理计划

目标：2周内患者焦虑情绪得到缓解，对治疗充满信心，积极配合治疗和护理。

措施：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者介绍骨结核的治疗方法、预后及成功案例，减轻患者的顾虑；鼓励患者家属给予患者关心和支持，