骨盆癌个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

张某，女性，58岁，农民，于2024年3月10日因“骨盆区疼痛伴活动受限2个月，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病患者。患者平时务农，生活规律，吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年，偶有饮酒史。

（二）病情发展

患者2个月前无明显诱因出现骨盆区隐痛，呈间歇性，活动后加重，休息后可缓解，未引起重视，未行特殊处理。1个月前疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，伴髋关节活动受限，行走困难。1周前上述症状进一步加重，出现下肢麻木、无力感，遂来我院就诊。门诊行骨盆CT检查提示骨盆多发骨质破坏，考虑恶性肿瘤可能，为求进一步诊治收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。骨盆区压痛明显，右侧为甚，髋关节活动度：屈曲30°，后伸5°，内收10°，外展15°，旋转受限。双下肢感觉减退，右侧肌力4级，左侧肌力4+级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板250×10?/L。生化检查：白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，总蛋白67g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，碱性磷酸酶280U/L（正常参考值45-125U/L），乳酸脱氢酶320U/L（正常参考值109-245U/L）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原125（CA125）68U/ml（正常参考值0-35U/ml）。

影像学检查：骨盆CT示：双侧髂骨、坐骨、耻骨多发骨质破坏，边界不清，可见软组织肿块形成，右侧明显，大小约5.0cm×4.5cm，增强扫描可见不均匀强化。腰椎MRI示：L4-L5椎间盘轻度突出，未见明显骨质破坏。全身骨显像示：骨盆诸骨可见多发异常放射性浓聚区，考虑骨转移瘤可能性大。

病理检查：在CT引导下行骨盆病灶穿刺活检，病理结果示：低分化腺癌，考虑来源于胃肠道。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯骨盆骨质及周围组织有关

患者入院时主诉骨盆区持续性钝痛，疼痛评分7分（数字评分法，0-10分），夜间疼痛加剧，严重影响睡眠，需服用止痛药物缓解。

（二）躯体活动障碍：与疼痛、骨盆骨质破坏及下肢神经受压有关

患者因骨盆区疼痛及髋关节活动受限，行走困难，日常生活如洗漱、如厕等需他人协助，双下肢感觉减退、肌力下降。

（三）焦虑：与疾病诊断（恶性肿瘤）、治疗效果不确定及预后不良有关

患者得知自己患癌后，情绪低落，时常唉声叹气，对治疗缺乏信心，担心治疗费用及给家庭带来负担，夜间入睡困难。

（四）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响食欲有关

患者近2个月来体重下降约5kg，白蛋白32g/L低于正常范围，食欲差，每日进食量较少。

（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关

患者活动不便，卧床时间增多，局部皮肤长期受压易发生压疮。

（六）潜在并发症：病理性骨折、深静脉血栓形成、感染等

患者骨盆存在多发骨质破坏，骨骼脆性增加，易发生病理性骨折；下肢活动减少，血液循环减慢，易形成深静脉血栓；机体抵抗力下降，易发生感染。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院72小时内患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量得到改善，疼痛得到有效控制。

措施：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法如放松训练、音乐疗法等辅助止痛；定期评估疼痛程度，及时调整止痛方案。

（二）躯体活动康复计划

目标：2周内患者髋关节活动度较入院时有所增加，可在辅助下完成部分日常生活活动，如自行坐起、站立等。

措施：在疼痛控制的前提下，指导患者进行适当的关节功能锻炼和肌力训练；协助患者使用助行器等辅助器具；制定个性化的活动计划，避免过度活动导致骨折。

（三）心理护理计划

目标：1周内患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。

措施：主动与患者交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（四）营养支持计划

目标：2周内患者体重稳定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上，食欲改善。

措施：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划；给予高蛋白、高热量、易消化的食物；必