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壶腹癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民，因“皮肤、巩膜黄染伴尿色加深1月，加重伴腹痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，未予重视。3天前上述症状加重，同时出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后明显，无放射痛，伴有食欲减退、乏力，体重较1月前下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“梗阻性黄疸原因待查”收入院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。

（2）肝功能：总胆红素185μmol/L，直接胆红素132μmol/L，间接胆红素53μmol/L，谷丙转氨酶156U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶380U/L，γ-谷氨酰转肽酶450U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。

（3）肿瘤标志物：CA19-9850U/ml，CEA15ng/ml，AFP正常。

（4）凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒。

影像学检查

（1）腹部超声：胆总管下段梗阻，肝内外胆管扩张，胰头区可见一大小约2.5cm×2.0cm的低回声结节，边界不清。

（2）腹部CT：壶腹部可见一软组织肿块，大小约2.8cm×2.2cm，增强扫描呈不均匀强化，胆总管及胰管扩张，考虑壶腹癌可能性大。

（3）磁共振胰胆管造影（MRCP）：胆总管下段截断，近端胆管扩张，胰管扩张，壶腹部可见充盈缺损。

内镜检查

胃镜检查：十二指肠壶腹部可见一菜花样肿物，表面糜烂、出血，取组织活检。病理回报：（壶腹部）腺癌。

（五）诊断

壶腹腺癌，梗阻性黄疸。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯周围组织及神经有关。患者主诉上腹部隐痛，呈持续性，进食后加重，疼痛评分4分（数字评分法，0-10分）。

（二）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、肿瘤消耗及消化吸收功能下降有关。患者近1月体重下降5kg，白蛋白32g/L，低于正常范围。

（三）皮肤完整性受损的风险

与黄疸引起的皮肤瘙痒及搔抓有关。患者全身皮肤黄染，主诉皮肤瘙痒明显。

（四）焦虑

与对疾病预后的担忧、手术治疗的恐惧有关。患者入院后情绪低落，频繁向医护人员询问病情及治疗效果。

（五）潜在并发症：胆道感染、出血、胰瘘

壶腹癌患者由于胆道梗阻、肿瘤侵犯等原因，易发生胆道感染、出血及术后胰瘘等并发症。

（六）知识缺乏

与对壶腹癌疾病知识、治疗方法及术后护理知识了解不足有关。患者及家属对疾病相关知识知晓率低，多次询问治疗及护理注意事项。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度、性质及诱因，遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物镇痛措施。

目标：患者疼痛评分在3天内降至3分以下，疼痛得到有效控制，不影响睡眠及日常生活。

（二）营养支持计划与目标

计划：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持。

目标：患者食欲逐渐改善，体重在2周内不再下降，白蛋白水平在1周内升至35g/L以上。

（三）皮肤护理计划与目标

计划：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，给予止痒药物，指导患者正确护理皮肤。

目标：患者皮肤瘙痒症状在3天内缓解，未发生皮肤破损及感染。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例。

目标：患者焦虑情绪在1周内得到缓解，能积极配合治疗及护理。

（五）并发症预防计划与目标

计划：密切观察患者生命体征及病情变化，监测体温、血常规、肝功能等指标，做好引流管护理，遵医嘱应用抗生素及止血药物。

目标：患者住院期间未发生胆道感染、出血、胰瘘等并发症。

（六）健康教育计划与目标

计划：向患者及家属讲解壶腹癌的疾病知识、治疗方法、术后护理要点及注意事项，发放健康教育手册。

目标：患者及家属在出院前能掌握疾病相关知识及术后护理要点，知晓率达到90%以上。

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