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坏血病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，农民。因“牙龈反复出血2月余，伴皮肤瘀斑1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。日常生活中饮食单一，以主食和腌制食品为主，极少食用新鲜蔬菜和水果。

（二）发病情况

患者2月前无明显诱因出现牙龈出血，起初为刷牙时少量出血，未引起重视。随后出血逐渐加重，咬硬物时也会出现明显出血，同时伴有牙龈肿胀、疼痛。1周前，患者发现双下肢出现散在大小不等的皮肤瘀斑，直径约0.5-2cm，压之不褪色，无瘙痒、疼痛等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“出血原因待查”收入院。

（三）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体型偏瘦。

皮肤黏膜：双下肢可见散在瘀斑，部分融合成片，无黄疸、皮疹。口腔黏膜充血，牙龈肿胀、糜烂，有活动性出血，牙齿无松动。眼结膜无充血，球结膜无出血点。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形，头发分布均匀。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，无出血及异常分泌物。

颈部：颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L，凝血时间正常。

凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，凝血酶时间（TT）16s，纤维蛋白原（FIB）3.0g/L，均在正常范围内。

维生素C水平检测：血清维生素C含量0.8mg/dl（正常参考值2-8mg/dl），明显降低。

其他检查：肝肾功能、电解质、血糖等均正常。胸片、心电图未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）组织完整性受损

与牙龈出血、皮肤瘀斑有关。患者因维生素C缺乏，导致血管壁脆性增加，容易出现出血现象，牙龈和皮肤是常见的受损部位，影响了组织的正常结构和功能。

（二）营养失调：低于机体需要量

与长期饮食单一，缺乏新鲜蔬菜和水果摄入，导致维生素C摄入不足有关。患者日常饮食中维生素C来源匮乏，无法满足机体正常代谢需求，引发了一系列营养缺乏相关的症状。

（三）疼痛

与牙龈肿胀、糜烂有关。牙龈的炎症和损伤导致患者出现疼痛不适，影响进食和日常生活。

（四）焦虑

与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关。患者对自身病情缺乏了解，担心疾病会进一步发展或留下后遗症，从而产生焦虑情绪。

（五）知识缺乏

与对坏血病的病因、治疗、预防等知识不了解有关。患者缺乏相关的医学知识，不知道如何通过饮食和生活方式的调整来预防和治疗疾病。

三、护理计划与目标

（一）针对组织完整性受损

护理计划：密切观察患者牙龈出血和皮肤瘀斑的情况，采取有效的止血措施，避免进一步损伤。保持口腔和皮肤的清洁，预防感染。

护理目标：

短期内（3天内），患者牙龈出血症状减轻，皮肤瘀斑不再新增。

中期（1周内），牙龈出血停止，皮肤瘀斑开始逐渐吸收。

长期（2周内），牙龈恢复正常，皮肤瘀斑完全消退，组织完整性恢复。

（二）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：为患者制定合理的饮食计划，增加富含维生素C的食物摄入，必要时给予维生素C制剂补充。定期监测患者的营养状况和血清维生素C水平。

护理目标：

1周内，患者能够了解富含维生素C的食物种类，并开始有意识地增加摄入。

2周内，患者血清维生素C水平恢复至正常范围（2-8mg/dl）。

1个月内，患者养成良好的饮食习惯，营养状况得到改善。

（三）针对疼痛

护理计划：评估患者疼痛的程度，采取相应的止痛措施，如局部冷敷、遵医嘱使用止痛药等。指导患者避免刺激牙龈，减轻疼痛。

护理目标：

24小时内，患者牙龈疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分从当前的5分降至3分以下。

3天内，牙龈疼痛基本缓解，不影响进食和睡眠。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了