脊柱癌个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“胸背部疼痛伴双下肢感觉异常2月，加重1周”于2025年1月15日收入我院肿瘤科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日约2两白酒。家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现胸背部疼痛，呈持续性钝痛，夜间及活动后加重，休息后稍缓解，疼痛VAS评分4-5分。自行口服“布洛芬”后疼痛可暂时缓解，未系统诊治。1月前出现双下肢麻木、无力，行走时步态不稳，偶有跌倒倾向。1周前上述症状加重，胸背部疼痛VAS评分升至8-9分，夜间无法入睡，双下肢无力明显，无法独立行走，伴大小便功能障碍（尿潴留、大便失禁），为求进一步治疗入院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重60kg，体重指数20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。胸7-胸10椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，双上肢肌力5级，双下肢肌力2级，肌张力增高。双侧T8平面以下痛觉、触觉减退，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。

（四）辅助检查

影像学检查：

胸椎MRI：胸8-胸9椎体骨质破坏，呈溶骨性改变，椎体压缩性骨折，脊髓受压明显，椎管狭窄，增强扫描可见不均匀强化。

胸部CT：右肺上叶可见一大小约3.5cm×4.0cm的占位性病变，边缘毛糙，可见分叶及毛刺征，考虑肺癌可能性大；纵隔淋巴结肿大。

全身骨扫描：胸8-胸9椎体、右侧肋骨、骨盆多处异常放射性浓聚，提示骨转移。

实验室检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板230×10?/L。

生化检查：白蛋白32g/L，总蛋白65g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，碱性磷酸酶350U/L（正常参考值45-125U/L），乳酸脱氢酶280U/L（正常参考值109-245U/L）。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）180ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。

病理检查：经CT引导下肺穿刺活检，病理诊断为肺腺癌；胸椎病灶穿刺活检提示转移性腺癌（来源于肺）。

（五）诊断结果

肺腺癌IV期（骨转移、脊髓受压）

胸8-胸9椎体病理性骨折

脊髓压迫综合征

贫血（中度）

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯椎体、神经及椎体骨折有关

患者胸背部疼痛剧烈，VAS评分8-9分，夜间无法入睡，疼痛严重影响其休息和日常生活，符合急性疼痛的护理诊断标准。

（二）躯体活动障碍：与脊髓受压、肢体肌力下降有关

患者双下肢肌力2级，无法独立行走，日常生活如进食、洗漱、如厕等均需他人协助，存在明显的躯体活动障碍。

（三）焦虑：与疾病预后不良、疼痛折磨及生活自理能力丧失有关

患者入院后表现为情绪低落、烦躁不安，反复询问病情及治疗效果，对未来生活感到担忧，存在焦虑情绪。

（四）潜在并发症：压疮

患者因躯体活动障碍，长期卧床，局部皮肤长期受压，且存在贫血、低蛋白血症，皮肤抵抗力下降，有发生压疮的风险。

（五）潜在并发症：深静脉血栓形成

患者长期卧床，肢体活动减少，血液回流缓慢，加之肿瘤患者血液处于高凝状态，存在深静脉血栓形成的风险。

（六）排尿异常（尿潴留）：与脊髓受压导致神经功能障碍有关

患者出现尿潴留，需要留置导尿管，易引发泌尿系统感染等问题。

（七）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关

患者血红蛋白95g/L，白蛋白32g/L，均低于正常水平，且近1月来因疼痛进食量明显减少，存在营养失调。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院72小时内将患者疼痛VAS评分控制在3分以下，保证患者夜间睡眠时长不少于6小时。

具体措施：遵医嘱给予镇痛药物，密切观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法辅助止痛；定期评估疼痛程度，及时调整镇痛方案。

（二）躯体活动与康复计划

目标：住院期间预防肢体肌肉萎缩及关节挛缩，患者双下肢肌力较入院时有所改善，出院前可在辅助器具帮助下短距离行走。

具体措施：协助患者进行肢体被动活动和主动锻炼；指导患者正确使用助行器具；保持肢体功能位，预防关节畸形。

（三）心理护理计划

目标：1周内患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理，情绪稳定。

具体措施：加