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肩难产个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，28岁，身高160cm，体重75kg，孕39周+2天，初产妇，无流产史，平素月经规律，末次月经2024年10月10日，预产期2025年7月17日。

（二）孕期情况

患者孕期定期在本院产检，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均无异常。孕24周行妊娠期糖尿病筛查，空腹血糖5.1mmol/L，服糖后1小时血糖10.3mmol/L，服糖后2小时血糖8.5mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，通过饮食控制及适当运动，血糖控制尚可，空腹血糖维持在4.5-5.1mmol/L，餐后2小时血糖在6.7-7.8mmol/L。孕晚期超声检查提示胎儿双顶径9.5cm，股骨长7.3cm，腹围34.5cm，估算胎儿体重3800g左右。孕期无高血压、贫血等并发症。

（三）入院情况

患者于2025年7月20日08:00因“阵发性腹痛3小时”入院。入院时体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。宫缩间隔5-6分钟，持续30-40秒，强度中等。胎心监护提示胎心基线140次/分，变异良好，无减速。肛查：宫颈管消70%，宫口未开，先露S-2。

（四）入院后检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。肝肾功能、电解质均在正常范围。超声检查：胎儿头位，双顶径9.6cm，股骨长7.4cm，腹围35.0cm，羊水指数10.0cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ+级。

二、护理问题与诊断

（一）产力异常

患者宫缩间隔5-6分钟，持续30-40秒，强度中等，随着产程进展，可能出现宫缩乏力，导致产程延长。

（二）胎儿窘迫风险

肩难产时，胎儿肩部娩出困难，可能导致脐带受压，影响胎儿血氧供应，增加胎儿窘迫的风险。

（三）产妇焦虑

初产妇对分娩过程不熟悉，加之可能出现的意外情况，容易产生焦虑情绪，影响产程进展。

（四）产后出血风险

肩难产可能导致软产道损伤，加之产程延长、宫缩乏力等因素，增加产后出血的风险。

（五）新生儿窒息风险

肩难产时胎儿娩出受阻，可能引起新生儿缺氧，导致新生儿窒息。

三、护理计划与目标

（一）针对产力异常

计划：密切观察宫缩情况，遵医嘱使用缩宫素加强宫缩。

目标：在宫口开全前，使宫缩间隔缩短至2-3分钟，持续50-60秒，强度增强，确保产程顺利进展。

（二）针对胎儿窘迫风险

计划：持续胎心监护，每5-10分钟监测一次胎心，密切观察胎心变化。

目标：及时发现胎儿窘迫征象，在出现严重缺氧前采取有效的干预措施，保证胎儿血氧供应。

（三）针对产妇焦虑

计划：加强与产妇的沟通交流，向其讲解分娩过程及可能出现的情况，给予心理支持和安慰。

目标：减轻产妇的焦虑情绪，使其能够积极配合分娩过程。

（四）针对产后出血风险

计划：密切观察产妇的生命体征、宫缩情况及阴道出血量，做好输血、输液的准备。

目标：产后24小时内出血量控制在500ml以内。

（五）针对新生儿窒息风险

计划：做好新生儿复苏的准备工作，包括人员、设备和药品等。

目标：新生儿出生后1分钟Apgar评分≥8分，5分钟Apgar评分≥9分。

四、护理过程与干预措施

（一）第一产程护理

产程观察：密切观察宫缩的频率、强度和持续时间，每小时记录一次。同时观察宫口扩张情况和先露下降情况，定期进行肛查或阴道检查。患者入院后1小时，宫缩间隔仍为5-6分钟，持续时间35秒左右，强度无明显增加。遵医嘱于10:00开始静脉滴注缩宫素，初始剂量为2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中，以8滴/分的速度滴注，根据宫缩情况逐渐调整滴速。11:00时，宫缩间隔缩短至4-5分钟，持续时间40-45秒，强度有所增强。13:00时，宫口扩张至3cm，先露S-1。

胎心监测：持续进行胎心监护，每15-30分钟观察一次胎心变化。患者胎心一直维持在130-150次/分，变异良好，无减速出现。

心理护理：护士经常与产妇交流，询问其感受，向其解释缩宫素的作用和产程进展情况，鼓励产妇适当进食和饮水，保持体力。

生活护理：协助产妇采取舒适的体位，如左侧卧位或半坐卧位，定时协助其翻身、排尿。

（二）第二产程护理

产程进展：15:00时，宫口开全，先露S+3。指导产妇正确使用腹压，在宫缩时向下用力。