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病历书写基本规范模版

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院时间：[具体年/月/日/时/分]

记录时间：[具体年/月/日/时/分]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]

二、主诉

患者因“[主要症状或体征+持续时间]”入院。例如：患者因“反复上腹部疼痛3年，加重1周”入院。主诉应简洁明了，高度概括患者就诊的主要原因，一般不超过20个字。

三、现病史

1.起病情况与患病的时间

详细记录起病的缓急，患病时间是从起病到就诊或入院的时间。如“患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛”。

2.主要症状的特点

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素等。例如：“疼痛部位位于剑突下，呈烧灼样痛，每次持续约30分钟至2小时不等，进食后疼痛可缓解”。

3.病因与诱因

尽可能了解疾病发生的可能原因，如外伤、感染、中毒、气候变化、饮食、情绪等。如“此次疼痛加重前1周，患者因工作劳累，且大量饮酒后出现症状加剧”。

4.病情的发展与演变

记录病情是逐渐加重还是缓解，有无新症状出现等。“近1周来，上腹部疼痛发作频繁，程度较前加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物”。

5.伴随症状

记录伴随主要症状出现的其他症状，这对鉴别诊断有重要意义。如“患者伴有反酸、嗳气，无呕血、黑便，无发热、黄疸等症状”。

6.诊治经过

记录患者在本次入院前在外院的诊断、检查、治疗情况，以及治疗效果。“患者曾在外院就诊，行胃镜检查提示‘胃溃疡’，给予奥美拉唑、铝碳酸镁等药物治疗，症状有所缓解，但仍有反复”。

7.病程中的一般情况

记录患者患病后的精神、食欲、睡眠、大小便、体重等一般情况。“患病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重较前减轻约3kg”。

四、既往史

1.既往健康状况

如“既往体健”或“既往有高血压病史5年”等。

2.传染病史

询问患者既往是否患过传染病，如“否认肝炎、结核等传染病史”。

3.预防接种史

记录患者既往的预防接种情况，如“按时接种疫苗”。

4.外伤手术史

询问患者既往有无外伤、手术史，如“5年前因阑尾炎行阑尾切除术”。

5.输血史

询问患者有无输血史，如“否认输血史”。

6.过敏史

询问患者有无药物、食物过敏史，如“对青霉素过敏，表现为皮疹、瘙痒”。

五、个人史

1.社会经历

记录患者的出生地、居住地、职业、工作条件等。如“患者出生并长期居住在本地，从事办公室工作，工作环境良好”。

2.职业及工作条件

详细描述患者的职业和工作环境，有无接触毒物、粉尘、放射性物质等。如“患者从事化工工作，长期接触苯等化学物质”。

3.习惯与嗜好

询问患者的生活习惯，如饮食、吸烟、饮酒等情况。如“患者平时饮食不规律，喜食辛辣食物，有吸烟史20年，每天约20支，饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次约半斤白酒”。

4.冶游史

询问患者有无不洁性交史等，如“否认冶游史”。

六、婚姻史

记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。如“已婚，结婚年龄25岁，配偶体健”。

七、月经史与生育史

1.月经史

记录月经初潮年龄、月经周期、经期、经量、颜色、有无痛经等。格式为：初潮年龄（月经周期/经期）末次月经时间。如“13（5-7/28-30）2024年5月10日，经量中等，色暗红，无痛经”。

2.生育史

记录妊娠次数、分娩次数、流产次数、有无难产、死胎、死产等情况。如“孕3产2，足月顺产2胎，人工流产1次，无难产、死胎、死产史”。

八、家族史

询问患者家族中有无类似疾病，以及家族中有无遗传性疾病、传染性疾病等。如“家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病、传染病家族史”。

九、体格检查

1.生命体征

体温（T）：[X]℃；脉搏（P）：[X]次/分；呼吸（R）：[X]次/分；血压（BP）：[收缩压/舒张压]mmHg。

2.一般情况

发育（正常、异常）、营养（良好、中等、不良）、神志（清楚、嗜睡、昏迷等）、面容（急性病容、慢性病容等）、体位（自主、被动、强迫体位）、步态（正常、蹒跚步态等）、表情（痛苦、焦虑等）、检查是否合作等。如“发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自主体位，步态正常，表情痛苦，检查合作”。

3.皮肤黏膜

记录皮肤颜色、有无皮疹、出血点、黄疸、水肿等情况。如“皮肤色泽正常，无皮疹、出血点，巩膜无黄染，双下肢无水肿”。

4.淋巴结

记录全身浅表淋巴结有无肿大