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病人病室报告书写规范

一、病人病室报告书写的基本要求

病室报告是值班护士对本病室病人的动态变化进行书面交班的记录，它不仅是护理工作连续性的重要保证，也是医疗文件的重要组成部分。书写病室报告时，应遵循以下基本要求。

（一）内容准确真实

病室报告所记录的内容必须是客观、准确的，是护士通过观察、询问、检查等方式所获得的真实信息。不得主观臆断、夸大或缩小病情，更不能编造虚假内容。例如，在记录病人的生命体征时，要如实记录测量的数值，不能为了使数据看起来“正常”而随意修改。对于病人的症状描述，要使用准确的医学术语，如“腹痛呈阵发性绞痛，位于脐周”，而不是模糊地说“肚子有点疼”。

（二）书写及时规范

病室报告应在每班下班前及时完成，以保证信息的及时性和有效性。书写时要使用蓝黑墨水或碳素墨水钢笔，字迹清晰、工整，不得随意涂改。如果出现书写错误，应在错误处划双横线，在其上方写上正确内容，并签全名。报告的格式要规范，按照一定的顺序进行书写，一般包括病人的基本信息、病情变化、治疗护理措施及效果等。

（三）重点突出清晰

病室报告要突出重点，抓住关键信息，避免冗长繁琐。应将病人的主要病情变化、新出现的问题以及需要下一班护士重点关注的事项详细记录。例如，对于新入院病人，要重点记录入院原因、主要症状、诊断和初步的治疗方案；对于病情有变化的病人，要详细描述变化的情况、采取的措施及效果。同时，内容要条理清晰，可采用分段、分点的方式进行书写，便于阅读和理解。

二、病人病室报告的书写内容及方法

（一）眉栏部分

眉栏部分包括病室、日期、时间、病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡等信息。这些信息要准确填写，反映出病室病人的动态变化。例如，日期要写清楚年、月、日，时间要注明班次，如“白班”“夜班”等。对于入院、出院等人数的统计要准确无误，以便于医院对病人流动情况进行管理。

（二）病人动态部分

1.新入院病人

首先要记录病人的姓名、性别、年龄、诊断、入院时间和方式。例如，“患者张三，男，65岁，诊断为冠心病，于今日上午10时由家属搀扶入院”。接着描述病人的主要症状和体征，如“患者自述胸闷、心悸3天，加重1天。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，神志清楚，面色稍苍白”。然后记录入院后的初步处理措施，如“遵医嘱给予吸氧、心电监护，急查心电图、心肌酶等检查”。

2.转入病人

记录转入病人的姓名、诊断、转入时间和转入原因。如“患者李四，女，42岁，诊断为急性阑尾炎，于今日下午3时由急诊科转入。原因是急诊手术后需进一步观察治疗”。接着描述病人转入时的病情，包括生命体征、伤口情况等。“转入时生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腹部伤口敷料干燥，有少量渗血”。同时记录转入后的处理措施，如“遵医嘱给予补液、抗感染治疗，嘱患者卧床休息”。

3.手术病人

对于手术病人，要记录手术名称、手术时间、返回病室时间。例如，“患者王五，男，50岁，于今日上午9时在全麻下行胃癌根治术，手术顺利，于下午1时返回病室”。描述病人术后的情况，包括生命体征、伤口情况、引流情况等。“术后生命体征平稳，体温37℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压130/85mmHg。腹部伤口敷料包扎完好，无渗血渗液，腹腔引流管引出淡红色液体约100ml”。记录术后的护理措施，如“给予去枕平卧6小时，头偏向一侧，持续吸氧、心电监护，遵医嘱给予补液、止痛等治疗”。

4.分娩病人

记录产妇的姓名、年龄、分娩方式、分娩时间、胎儿情况等。如“产妇赵六，女，28岁，于今日凌晨2时在会阴侧切下顺产一男婴，体重3500g，Apgar评分10分”。描述产妇产后的情况，包括宫缩情况、阴道流血情况等。“产后宫缩良好，阴道流血约100ml，宫底脐下一指”。记录产后的护理措施，如“给予会阴护理，观察阴道流血及宫缩情况，指导产妇正确哺乳”。

5.病情有变化病人

详细描述病人病情变化的情况，包括症状、体征的改变。例如，“患者孙七，男，70岁，慢性阻塞性肺疾病患者。今日下午出现呼吸困难加重，口唇发绀。查体：呼吸30次/分，心率110次/分，血氧饱和度85%”。记录针对病情变化所采取的措施及效果。“立即给予加大吸氧流量至4L/min，遵医嘱给予氨茶碱静脉滴注，半小时后患者呼吸困难稍有缓解，呼吸26次/分，心率100次/分，血氧饱和度90%”。

6.出院、转出、死亡病人

对于出院病人，记录出院时间、出院时的病情及出院指导。如“患者周八，女，35岁，于今日上午办理出院手续。出院时病情好转，体温正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。已向患者及家属进行出院指导，嘱其注意休息，按时服药，定期复查”。对于转出病人，记录转出时间、转出科室及原