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宫颈炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，32岁，已婚，育有1子，末次月经时间为2025年6月20日，月经周期规律，周期为28-30天，经期5-6天。患者职业为办公室职员，平时工作压力中等，作息基本规律，偶尔熬夜。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史，既往体健，无重大疾病史。

（二）病情描述

患者因“阴道分泌物增多伴异味3天，下腹坠痛1天”于2025年7月5日入院就诊。患者自述3天前无明显诱因出现阴道分泌物增多，呈淡黄色脓性，质地黏稠，伴有明显异味，无外阴瘙痒、灼痛。1天前出现下腹部坠痛，呈持续性，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解，无发热、恶心、呕吐等症状。患者既往性生活史规律，性伴侣固定，近半年内无婚外性行为，平时注重个人卫生，但偶尔会使用阴道冲洗液冲洗阴道。

（三）检查数据

妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜轻度充血，可见大量淡黄色脓性分泌物；宫颈充血、水肿，宫颈管内有脓性分泌物溢出，接触性出血（+），宫颈举痛（+）；子宫前位，大小正常，质地中等，活动度可，压痛（±）；双侧附件区未触及明显包块，左侧附件区压痛（+），右侧附件区压痛（-）。

实验室检查：阴道分泌物涂片检查：白细胞（+++）/HP，脓细胞（++）/HP，找到革兰阴性双球菌。宫颈分泌物培养：淋病奈瑟菌阳性，衣原体检测阳性。血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）35mg/L。

其他检查：阴道超声检查：子宫大小约5.2cm×4.0cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚度0.6cm，宫颈管内可见少量液性暗区，双侧卵巢大小正常，左侧附件区可见条索状增厚，回声不均。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：下腹部坠痛与宫颈及盆腔炎症刺激有关

患者主诉下腹部坠痛，呈持续性，活动后加重，疼痛评分（NRS）为5分，符合急性疼痛的诊断。

（二）组织完整性受损：宫颈充血、水肿，接触性出血与宫颈炎症有关

妇科检查可见宫颈充血、水肿，接触性出血（+），存在组织完整性受损的情况。

（三）焦虑：与疾病的不适症状、对疾病预后的担忧有关

患者因阴道分泌物异常、下腹疼痛等症状，担心疾病影响生育及夫妻生活，表现出情绪紧张、焦虑，主动向医护人员询问病情及治疗效果。

（四）知识缺乏：缺乏宫颈炎的相关知识、治疗期间的注意事项及预防复发的知识

患者自述平时偶尔使用阴道冲洗液冲洗阴道，对宫颈炎的病因、传播途径、治疗方法及预防措施了解甚少。

（五）潜在并发症：盆腔炎性疾病、不孕、异位妊娠等与宫颈炎未及时控制有关

患者宫颈管内有脓性分泌物，左侧附件区压痛（+），存在引发盆腔炎性疾病等并发症的潜在风险。

三、护理计划与目标

（一）缓解疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动；采用热敷等物理方法缓解疼痛。

目标：患者下腹部坠痛在24小时内缓解，疼痛评分（NRS）降至3分以下；住院期间疼痛得到有效控制，不影响患者休息和睡眠。

（二）促进组织修复

护理计划：保持外阴清洁干燥，指导患者正确清洁外阴；遵医嘱给予抗炎药物治疗，观察宫颈炎症改善情况；避免性生活及阴道操作，减少对宫颈的刺激。

目标：患者宫颈充血、水肿在72小时内减轻，接触性出血消失；住院期间宫颈炎症逐渐好转，组织逐渐修复。

（三）减轻焦虑

护理计划：主动与患者沟通，倾听患者的感受和担忧，给予心理支持和安慰；向患者讲解宫颈炎的相关知识、治疗方法及预后，消除患者的疑虑；鼓励患者家属给予关心和支持。

目标：患者焦虑情绪在48小时内减轻，能积极配合治疗和护理；出院时患者对疾病有正确的认识，情绪稳定。

（四）提高患者知识水平

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍宫颈炎的病因、传播途径、治疗方法、注意事项及预防复发的知识；解答患者的疑问，确保患者理解相关知识。

目标：患者在出院前能说出宫颈炎的至少3个病因、2个传播途径及3项注意事项；掌握预防宫颈炎复发的方法。

（五）预防并发症

护理计划：密切观察患者病情变化，监测体温、腹痛、阴道分泌物等情况；遵医嘱及时、足量应用抗生素治疗，确保治疗效果；指导患者按时复查，及时发现并处理并发症。

目标：患者住院期间不发生盆腔炎性疾病、不孕等并发症；出院后随访期间无并发症发生。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：入院后立即采用疼痛评分（NRS）对患者进行疼痛评估，评分为5分。之后每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛变化情况。

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药