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骨髓炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，已婚，农民。因“左小腿红肿疼痛伴发热5天”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。

（二）发病诱因与过程

患者3周前在田间劳作时，左小腿不慎被生锈铁钉刺伤，当时自行拔出铁钉后，用清水简单冲洗，未进行彻底消毒及就医处理。5天前，患者发现左小腿被刺伤部位出现红肿，伴有持续性疼痛，活动时疼痛加剧，同时出现发热症状，体温最高达39.5℃，自行服用“布洛芬”后，体温可暂时下降，但数小时后又再次升高，红肿疼痛范围逐渐扩大，遂来我院就诊，门诊以“左胫骨骨髓炎”收入院。

（三）身体评估

一般状况：体温39.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情，食欲差，睡眠质量差。

局部情况：左小腿中下段可见一约0.5cm×0.3cm的伤口，伤口周围皮肤红肿明显，范围约10cm×8cm，皮肤温度较对侧明显升高，触之有剧烈压痛，可触及波动感，左踝关节活动受限，被动活动时疼痛加剧。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数16.8×10?/L，中性粒细胞比例88%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质均在正常范围内。

血培养：入院后第2天血培养结果显示为金黄色葡萄球菌生长。

伤口分泌物培养：取左小腿伤口分泌物进行培养，结果同血培养，为金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、头孢唑林敏感，对青霉素耐药。

（五）影像学检查

X线检查：左胫骨中下段可见骨质密度不均匀减低，骨皮质不连续，有虫蚀样改变，周围软组织肿胀。

CT检查：左胫骨中下段骨髓腔内可见低密度影，骨膜增厚，可见层状骨膜反应，周围软组织内有液性低密度区，提示脓肿形成。

MRI检查：左胫骨中下段骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，骨髓腔内可见积液，周围软组织明显肿胀，增强扫描后可见病灶边缘强化。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨髓炎症、局部组织肿胀及脓肿形成有关

患者左小腿持续性疼痛，疼痛评分（VAS）为7分，活动时疼痛加剧，影响睡眠和日常活动。

（二）体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关

患者入院时体温39.2℃，且发热症状反复出现，自行服用退烧药效果不佳。

（三）皮肤完整性受损：与外伤后伤口感染、脓肿形成有关

左小腿存在开放性伤口，周围皮肤红肿，有波动感，存在皮肤破损的风险。

（四）肢体活动障碍：与疼痛、肢体肿胀及关节活动受限有关

左踝关节活动受限，患者因疼痛不敢活动患肢，导致肢体活动能力下降。

（五）营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲差、机体消耗增加有关

患者食欲差，进食量明显减少，且发热导致机体代谢率增加，存在营养摄入不足的情况。

（六）焦虑：与疾病的严重程度、治疗效果不确定及担心预后有关

患者对骨髓炎的治疗和预后缺乏了解，表现出情绪紧张、焦虑，频繁向医护人员询问病情。

（七）潜在并发症：败血症、病理性骨折、关节僵硬等

由于感染未得到有效控制，可能会引发败血症；骨质破坏严重时可能导致病理性骨折；长期肢体活动受限可能引起关节僵硬。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适的体位，避免患肢受压，进行局部冷敷或热敷（根据病情选择），分散患者注意力。

目标：在48小时内，患者疼痛评分（VAS）降至3分以下，睡眠质量得到改善，能够耐受日常轻微活动。

（二）针对体温过高的护理计划与目标

计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温，鼓励患者多饮水，补充液体，保持室内空气流通。

目标：在72小时内，患者体温控制在37.5℃以下，且不再反复升高。

（三）针对皮肤完整性受损的护理计划与目标

计划：保持伤口清洁干燥，遵医嘱进行伤口换药，观察伤口愈合情况，避免伤口受压和污染，指导患者正确保护伤口。

目标：伤口感染得到控制，无新的皮肤破损出现，在2周内伤口逐渐愈合。

（四）针对肢体活动障碍的护理计划与目标

计划：在疼痛缓解后，指导患者进行患肢的功能锻炼，从被动活动逐渐过渡到主动活动，避免过度活动，防止加重损伤，必要时给予肢体固定和支撑。

目标：患者在1周内能够进行左踝关节的轻微被动活动，2周内能够进行主动活动，肢体活动能力逐渐恢复。

（五）针对营养失调的护理计划与目标

计划：