脊膜瘤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，52岁，农民，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）病情特点

患者3个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，VAS评分4分，休息后稍有缓解，未予系统治疗。1周前上述症状加重，VAS评分升至7分，双下肢麻木无力明显，右侧为著，行走时需搀扶，伴间歇性跛行，步行距离约50米。发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。

（三）辅助检查

腰椎MRI检查（2025年3月8日，我院门诊）：腰3-4椎体水平椎管内可见一大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm的等T1、稍长T2信号影，边界清晰，增强扫描明显均匀强化，脊髓受压移位，考虑脊膜瘤可能性大。

腰椎CT检查（2025年3月9日，我院门诊）：腰3-4椎体骨质结构完整，未见明显骨质破坏，椎管有效矢状径约8mm。

神经系统检查：双下肢肌力右侧3级，左侧4级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，鞍区感觉减退。

实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均在正常范围内。

（四）入院诊断

腰3-4椎管内脊膜瘤；脊髓压迫症。

（五）治疗方案

患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月15日在全身麻醉下行腰3-4椎管内脊膜瘤切除术。术后给予止血、脱水、营养神经、抗感染等对症支持治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤压迫脊髓及周围组织、手术创伤有关。患者术前VAS评分7分，术后伤口疼痛明显，VAS评分6分。

（二）躯体活动障碍

与双下肢麻木无力、术后伤口疼痛、卧床制动有关。患者术前行走困难，需搀扶，术后卧床期间肢体活动受限。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心手术效果及术后恢复有关。患者入院后情绪紧张，对治疗和护理配合度欠佳，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，提示中度焦虑。

（四）潜在并发症

脑脊液漏：与手术切开硬脊膜有关。术后可能出现伤口敷料渗液增多，颜色清亮。

深静脉血栓形成：与术后长期卧床、肢体活动减少有关。患者双下肢活动不便，血流缓慢，易发生血栓。

压疮：与术后长期卧床、肢体感觉障碍有关。患者鞍区感觉减退，皮肤受压后不易察觉。

感染：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。可能出现伤口红肿、渗液、发热等症状。

（五）知识缺乏

与对脊膜瘤疾病知识、手术前后注意事项及康复训练方法不了解有关。患者及家属多次询问病情及康复相关问题。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法缓解疼痛。遵医嘱给予镇痛药物，同时给予舒适护理、心理疏导等非药物干预。

目标：术后72小时内患者疼痛VAS评分降至3分以下，患者能耐受疼痛，睡眠不受明显影响。

（二）躯体活动障碍护理计划与目标

计划：在保证伤口愈合的前提下，尽早指导患者进行肢体功能锻炼，协助患者进行适当的体位变换和肢体活动。

目标：术后1周内患者双下肢肌力较术前有所改善，右侧肌力达到4级；术后2周患者能在助行器辅助下下床行走，步行距离达到100米以上。

（三）焦虑护理计划与目标

计划：加强与患者的沟通交流，向患者介绍疾病相关知识、手术过程及成功案例，给予心理支持和安慰。

目标：术后3天内患者焦虑情绪明显缓解，HAMA评分降至7分以下，能积极配合治疗和护理。

（四）潜在并发症预防护理计划与目标

脑脊液漏预防：密切观察伤口敷料情况，保持伤口敷料清洁干燥，指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加颅内压的动作。目标：术后无脑脊液漏发生。

深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩等肢体活动，必要时使用气压治疗。目标：术后2周内无深静脉血栓形成。

压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床。目标：住院期间无压疮发生。

感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁，遵医嘱使用抗生素。目标：术后无伤口感染及其他部位感染发生。

（五）知识宣教计划与目标

计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍脊膜瘤疾病知识、手术前后注意事项及康复训练方法。

目标：患者及家属能复述疾病相关知识、手术前后注意事项及康复训练要点，掌握基本的康复训练方法。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

术前护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，缓解疼痛。指导患者采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，转移注意力，减轻