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附件2

药品年度报告模板

（征求意见稿）

药品年度报告

报告周期：****年**月**日—****年**月**日

填报人：（姓名）联系方式：（电话）填报日期：****年**月**日

审核人：（姓名）审核日期：****年**月**日

批准人：（姓名）批准日期：****年**月**日

一、药品上市许可持有人承诺

报告人承诺，对提交的年度报告真实性、准确性负责，无任何虚假、欺骗行为，本

报告的信息之中，依照有关法律法规规定需要办理的行政许可、注册管理或者药品监

管部门要求备案或者报告的事项，均已按照要求完成有关程序。

二、药品上市许可持有人报告信息

药品上市许可持有人名称：

药品生产许可证编号：

统一社会信用代码

生产地址信息

三、品种报告信息

1.产品基本情况

表1：（适用于中成药、化学药、生物制品、疫苗生产企业或上市持有人填报）

药品批准文号/注生产状态

药品通用名称商品名剂型规格

册证号（在产/停产）

生产地址车间生产线

受托生产企业名称生产地址车间生产线

注：一个品种有多个生产地址的应分别列明。

表2：（适用于中药饮片生产企业填报）

药品批准文号（核发批药品规格执行标准制法生产状态

——1——

准文号的中药饮片）名称（在产/停产）

生产地址车间生产线

2.产品生产销售情况

2.1产品生产销售情况（境内）

表3：（适用于中成药、化学药、生物制品、疫苗生产企业或上市持有人填报）

包装包装生产数量（最小销售境内销售数量（最小销

备注

规格转化比包装单元）售包装单元）

是否属于基本药

物、OTC、短缺药

品、通过一致性评

价药品、国家集采

药品、儿童药品。

表4-1：饮片生产销售情况（适用于中药饮片生产企业填报）

药品名称生产数量（kg）执行标准备注