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医疗文书书写规范与审核管理制度

医疗文书书写规范

基本要求

医疗文书是医疗过程的真实记录，是医疗信息的重要载体，具有法律效力。书写医疗文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

门（急）诊病历书写规范

1.一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基本信息。

2.就诊记录：记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3.复诊记录：重点记录病情变化和治疗反应，必要时补充新的病史、体征和检查资料。

住院病历书写规范

1.入院记录

在患者入院后24小时内完成，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

2.病程记录

（1）首次病程记录：患者入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（2）日常病程记录：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写间隔时间根据病情和诊疗情况确定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（3）上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（4）疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（5）交（接）班记录：患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

（6）转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

（7）阶段小结：患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

3.会诊记录

患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

4.抢救记录

患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

5.手术相关记录

（1）手术记录：手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，在术后24小时内完成。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（2）手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（3）手术清点记录：巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录