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医院感染管理质量持续改进记录表(二)

一、基本信息

1.科室：呼吸内科

2.监测时间段：[起始日期]-[结束日期]

3.监测项目：医院感染发病率、手卫生依从性、无菌操作合格率、医疗废物管理情况、环境清洁消毒效果

4.负责人：[负责人姓名]

二、监测结果与分析

（一）医院感染发病率

1.监测结果

本监测周期内，呼吸内科共收治患者[X]例，发生医院感染[X]例，医院感染发病率为[X]%。与上一监测周期相比，发病率上升了[X]%。

感染部位主要集中在呼吸道，占比[X]%，其次为泌尿道，占比[X]%。

2.原因分析

患者因素

呼吸内科患者多为老年人，身体抵抗力较弱，且基础疾病较多，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，增加了感染的风险。

部分患者住院时间较长，长时间暴露在医院环境中，接触病原体的机会增多。

医护人员因素

部分医护人员对医院感染防控知识掌握不够扎实，在操作过程中存在不规范行为，如无菌操作不严格、手卫生执行不到位等。

对患者的病情观察不够细致，未能及时发现感染迹象并采取有效的防控措施。

环境因素

病房内人员密集，通风不良，空气流通不畅，容易导致病原体在空气中传播。

病房的清洁消毒工作不到位，物体表面和地面存在较多的细菌污染。

（二）手卫生依从性

1.监测结果

通过现场观察和视频监控，共监测医护人员手卫生操作[X]次，其中依从次数为[X]次，手卫生依从率为[X]%。与上一监测周期相比，依从率下降了[X]%。

不同岗位医护人员手卫生依从率存在差异，医生的依从率为[X]%，护士的依从率为[X]%，护工的依从率为[X]%。

2.原因分析

意识因素

部分医护人员对手卫生的重要性认识不足，存在侥幸心理，认为偶尔不洗手不会导致感染。

缺乏手卫生相关的培训和教育，对手卫生的指征和方法掌握不熟练。

设施因素

部分病房的洗手设施配备不足，如洗手池数量不够、洗手液和干手纸供应不及时等，影响了医护人员的手卫生执行。

快速手消毒剂的放置位置不合理，不方便医护人员随时取用。

工作繁忙因素

呼吸内科患者病情较重，医护人员工作繁忙，在进行多项操作时，容易忽略手卫生环节。

（三）无菌操作合格率

1.监测结果

共监测无菌操作[X]例次，其中合格例次为[X]例次，无菌操作合格率为[X]%。与上一监测周期相比，合格率下降了[X]%。

主要不合格项目包括无菌物品的有效期管理不严格、无菌容器的开启和使用不符合要求、无菌操作过程中违反无菌原则等。

2.原因分析

培训因素

对医护人员的无菌操作培训不够系统和全面，缺乏实际操作的指导和考核。

新入职医护人员较多，对无菌操作规范不熟悉，容易出现操作失误。

管理因素

科室对无菌物品的管理不够严格，缺乏定期的检查和监督，导致部分无菌物品过期或损坏仍在使用。

无菌操作的流程和规范不够完善，存在一些模糊和容易引起误解的地方。

人员因素

部分医护人员工作态度不认真，在进行无菌操作时粗心大意，不遵守操作规程。

（四）医疗废物管理情况

1.监测结果

通过现场检查和查阅记录，发现医疗废物的分类收集、运送、暂存等环节存在一些问题。医疗废物分类错误率为[X]%，医疗废物暂存处的卫生状况较差，存在异味和蝇虫滋生的现象。

2.原因分析

培训因素

对医护人员和护工的医疗废物管理培训不够，对医疗废物的分类标准和处理流程不熟悉。

设施因素

医疗废物收集容器的标识不清晰，容易导致分类错误。

医疗废物暂存处的设施设备不完善，如缺少封闭的储存柜、防蝇虫设施等。

管理因素

科室对医疗废物管理的监督力度不够，缺乏定期的检查和考核，对发现的问题整改不及时。

（五）环境清洁消毒效果

1.监测结果

对病房的物体表面、地面、空气等进行采样监测，共采集样本[X]份，其中合格份数为[X]份，合格率为[X]%。与上一监测周期相比，合格率下降了[X]%。

部分病房的物体表面和地面细菌超标，空气微生物含量也高于国家标准。

2.原因分析

清洁消毒方法因素

清洁消毒人员对清洁消毒的方法和消毒剂的使用浓度掌握不准确，导致清洁消毒效果不佳。

清洁消毒的频率不够，未能及时清除环境中的病原体。

人员因素

清洁消毒人员的责任心不强，在清洁消毒过程中敷衍了事，存在漏消、少消等现象。

管理因素

科室对环境清洁消毒工作的监督和考核不到位，对清洁消毒效果的监测不及时，未能及时发现和解决问题。

三、改进措施

（一）针对医院感染发病率上升的改进措施

1.加强患者管理

对新入院患者进行全面的评估，了解其基础疾病和感染风险因素，制定个性化的感染防控方案。

加强对患者的营养支持和护理，提高患者的身体抵抗力。

合理安排患者的住院时间，尽量缩短住院周期，减少患者暴露在医院环境中的时间。

2.提高医护人员感染防控意识和技能

定期组织医院感染防控知识培训和考核，提高医护人员对感染防控的认识和重视程