医院临床科室医疗质量考核内容及评分标准.docx

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医院

临床科室医疗质量考核内容及评分标准

（试行）

医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线，《医疗质量管理办法》已于2016年11月正式实施,我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、规范化和制度化.各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理;严格按照临床诊疗技术规范、标准和操作规程开展医疗服务，实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理；注意对基础质量、环节质量、终末质量的管理，要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价,杜绝医疗差错和事故的发生,把“一切以病人为中心”落实在医疗服务的每个环节,为患者提供全方位的优质服务。

说明：1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准，自2017年元月1日起执行,年终汇总;

2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧重；

3、望各科参考以上内容，做好日常管理工作,严格执行医疗质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范，并做好相关文字记录。

4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议

上报医务科,以便不断修正考核内容和评分标准，改进工作.

考核评分

分值

考核内容

考核检查办法

扣分理由

得分

项目

医疗质量组织与管理

10

分

1、各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质控小组”，有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见.

2、科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南。

1、提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况，查质控记录。无组织不得分，未开展工作扣2分，无记录扣或不齐全扣1分。

2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南缺一项扣1分，指南不及时更新扣1分.

核心制度1、首诊负责制

5

分

1、按规定收治科室病人，无推诿病人情况。

2、履行首诊职责。

有推诿病人1例扣5分。检查发现未履行首诊职责1次扣2分

2、三级医师查房制度

7

分

各级医师按规定查房；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录;疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时完成，（副）主任医师查房每周有1次记录.

抽查5份住院病历。询问在院患者5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，副主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分.

3、疑难危重病例讨论制度

5

分

普通患者入院1周、危重患者入院3天内不能确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例，应及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。

查入院10天内病例或危重病例3份，查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣2分，记录不及时每例扣1分，记录不规范每例扣2分.查非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分.

4、急危重病人抢救制度

5

分

1、可是制定有急危重病人抢救标准和流程；2、科室内抢救药品、物品、设备齐全，并在工作状态；3、医护人员熟悉抢救流程、熟练抢救技术；4、可是有急危重抢救记录

现场查看抢救药品、物品、设备，一项不合格扣一分；提问医护人员或演示抢救技术，不熟练口2分；无急危重抢救记录扣一分

5、分级护理制度

5

分

1、分级护理符合标准，住院病人一览表上分级护理标识醒目、规范;2、护理级别与医嘱单一致；

查看2位病人、抽查2份病历，一处不符合要求扣0。5分现场查看病人及护理记录，一处不符合要求扣2分

6、死亡病例讨论制度

2

分

住院患者死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。

查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分

7、术前讨论制度（外

8

分

对手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必

查手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险